El equipo de Gestión de Utilización gestiona las solicitudes de autorización realizadas en nombre de nuestros miembros. Esto incluye solicitudes médicas, quirúrgicas, de salud mental y de medicina de adicciones para pacientes internados, rehabilitación, DME y otros servicios especializados que requieren una autorización para el plan.
Samaritan Health Plans no revisará ninguna solicitud retroactiva por necesidad médica a menos que la solicitud cumpla con ciertas excepciones descritas en nuestra Preguntas frecuentes sobre autorización previa (English).
La gestión de utilización (UM) está integrada en el programa de gestión de atención de Medical Management. Este manual está diseñado para ayudar a comprender el proceso de revisión de autorización previa: tipos de revisiones realizadas, criterios específicos aplicados, proceso de notificación, etc. Acceda a este manual para obtener más información e instrucciones para enviar solicitudes de autorización previa en línea. Manual de gestión de utilización y autorización de servicios (English).
El Programa de Gestión de Utilización está diseñado para garantizar la prestación adecuada de servicios y beneficios y para aumentar la rentabilidad al tiempo que mejora los resultados de salud de los miembros.
El objetivo principal de la Gestión de Utilización es optimizar la función de los miembros al brindarles servicios de calidad de la manera más eficiente y eficaz. El programa proporciona un proceso sistemático para promover el acceso oportuno a la atención médica adecuada en una red de proveedores, centros de tratamiento y servicios a través de la gestión médica, la revisión previa al servicio, la revisión simultánea y la revisión posterior al servicio. Lea sobre el programa Programa de Gestión de Utilización (English).
Visite el portal de su proveedor para enviar y realizar el seguimiento de sus autorizaciones en línea.
Samaritan Health Plans y Specialty Fusion administran las solicitudes de autorización para todos los medicamentos oncológicos y especializados administrados por proveedores ambulatorios en nombre de los miembros. La hospitalización y los servicios relacionados están exentos de la revisión por parte de Specialty Fusion. Revise Listas de códigos de medicamentos y autorizaciones previas para determinar si es necesaria una solicitud.
Visite la plataforma Specialty Fusion para enviar una autorización para un medicamento oncológico o de especialidad administrado por un proveedor ambulatorio.
Los proveedores de la red pueden acceder a la plataforma Specialty Fusion a través de Portal de conexión de proveedores.
Para obtener instrucciones sobre cómo navegar por el portal de autorización previa de Specialty Fusion, lea la guía del usuario de Specialty Fusion.
Samaritan Health Plans Pharmacy Services y OptumRX administran las solicitudes de autorización de recetas enviadas en nombre de los miembros. Los medicamentos recetados proporcionados por una farmacia pueden requerir autorización para su cobertura. Revise las listas de medicamentos y los criterios para determinar si es necesaria una solicitud. Los proveedores que suministran medicamentos recetados en su consultorio deben comprarlos y facturarlos a través del beneficio médico.
Algunos medicamentos pueden requerir autorización previa. Un médico puede presentar solicitudes de autorización mediante:
Puede llamar al Servicio de atención al cliente para preguntas adicionales al 541-768-5207 o llame gratis al 888-435-2396.
Es posible que los pacientes necesiten autorizaciones previas para algunos servicios de salud. El plan de salud utiliza pautas y normas para revisar las solicitudes de autorización previa. Se puede acceder a recursos sobre pautas y normas mediante los enlaces que aparecen a continuación.
Circunstancias específicas permiten que un proveedor apele una autorización o denegación de pago de servicios médicos, de farmacia o de equipo médico duradero (DME) en nombre de un paciente.
Los servicios o artículos que requieren autorización se identifican en los documentos del plan y se enumeran aquí por plan. Listas y formularios – Samaritan Advantage
Lista de autorizaciones previas de Samaritan Advantage 2024
Criterios de autorización previa de la Parte B y la Parte D
Formulario de Autorización Previa
Instrucciones del formulario de autorización previa
Preguntas frecuentes de los proveedores sobre autorizaciones previas para nuevos miembros
Formulario de autorización de SNF/LTAC/rehabilitación aguda
Preguntas frecuentes sobre la actualización de notificaciones para pacientes hospitalizados
Lista de autorizaciones 2024: planes para grupos pequeños
Preguntas frecuentes sobre terapias ambulatorias, físicas, ocupacionales y del habla (para fechas de servicio del 1 de julio al 31 de diciembre de 2023)
Preguntas frecuentes sobre terapias ambulatorias, físicas, ocupacionales y del habla (para fechas de servicio del 1 de enero al 30 de junio de 2023)
Formulario de solicitud de servicios flexibles
Instrucciones del formulario de servicios flexibles
Lista de aprobaciones previas 2024 – IHN-CCOLista de aprobaciones previas 2024 – Español – IHN-CCO
2024 Samaritan Choice Lista de autorizaciones previas
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