Ciertas circunstancias permiten que un proveedor apele una autorización o denegación de pago de un medicamento, una farmacia o un equipo médico duradero (DME) en nombre de un paciente. Samaritan Health Plans sigue normas y reglamentaciones estrictas establecidas por Medicaid, Medicare y el Gobierno federal. Estas normas y reglamentaciones están sujetas a cambios.
Formulario de solicitud de apelación para Samaritan Advantage.
Formulario de solicitud de apelación para todos los demás planes de Samaritan.
Para obtener más información sobre los derechos de apelación, los plazos y los formularios, elija el plan de seguro que se aplique a su situación en el menú desplegable a continuación.
Los proveedores no contratados por miembros de Samaritan Advantage deben consultar Requisitos para proveedores no contratados.
Por favor póngase en contacto Servicio al cliente Si tiene preguntas e inquietudes sobre reembolsos y denegaciones de servicios cubiertos, nuestro Departamento de Servicio al Cliente está disponible para brindarle asistencia de lunes a viernes, de 8 a m a 6 p m (hora del Pacífico).
Esto se aplica cuando el paciente no ha recibido el servicio y el médico considera que aplicar el plazo de apelación estándar podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del paciente para recuperar la función máxima. Cualquier médico tratante puede apelar una denegación previa al servicio en nombre de su paciente enviando una solicitud verbal o escrita directamente a Samaritan Health Plans sin tener que completar el formulario CMS-1696.
Esto se aplica cuando el paciente no ha recibido el servicio. Medicare supone que el médico tratante ha documentado una conversación con el paciente sobre la intención de apelar en su nombre. Solo el médico tratante puede apelar en nombre del paciente sin completar un formulario CMS-1696.
Cualquier proveedor que atienda a un paciente puede apelar en nombre de este después de completar un formulario de Designación de representante, como el formulario CMS 1696, un documento de representante designado por un tribunal legal o su equivalente, antes de que se pueda procesar la apelación. Complete, imprima y firme el formulario de Designación de representante de Medicare, formulario CMS 1696, e inclúyalo con su apelación.
Cualquier proveedor no contratado puede apelar un pago denegado, pero sólo después de completar una exención de responsabilidad.
Formulario CMS 1696
Formulario de exención de responsabilidad
Formulario de apelación de Samaritan Advantage
Envíe los formularios, la solicitud de apelación y cualquier documentación de respaldo a SHPO:
Correo: Atención Equipo de Apelaciones, Samaritan Health Plans, PO Box 1310, Corvallis, OR 97330
Fax: 541-768-9765
Correo electrónico: Equipo de Apelaciones de [email protected]
Completa el Formulario CMS 1696
Completa el Formulario CMS 1696 Reembolso y denegación de servicios cubiertos
Esto se aplica cuando el paciente no ha recibido el medicamento y el proveedor o prescriptor considera que aplicar el plazo de apelación estándar podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del paciente para recuperar la función máxima. Cualquier proveedor o prescriptor puede apelar una denegación previa al servicio en nombre de su paciente enviando una solicitud oral o escrita directamente a Samaritan Health Plans sin tener que completar un formulario CMS-1696.
Esto se aplica cuando el paciente no ha recibido el medicamento. Medicare supone que el proveedor o prescriptor ha documentado una conversación con el paciente sobre la intención de apelar en su nombre. Cualquier proveedor o prescriptor puede apelar en nombre del paciente sin tener que completar un formulario CMS-1696.
Cualquier proveedor o prescriptor puede apelar una denegación previa al servicio en nombre de su paciente enviando una solicitud verbal o escrita directamente a Samaritan Health Plans sin tener que completar un formulario CMS-1696. Esto se aplica cuando el paciente no ha recibido el medicamento y el proveedor o prescriptor cree que aplicar el plazo estándar de apelación podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del paciente para recuperar la función máxima.
Enviar por correo a: Atención Equipo de Apelaciones, Samaritan Health Plans, PO Box 1310, Corvallis, OR 97330
Teléfono: Corvallis: 541-768-5207, sin costo: 888-435-2396
Por favor póngase en contacto Servicio al cliente Si tiene preguntas e inquietudes sobre reembolsos y denegaciones de servicios cubiertos, nuestro departamento de atención al cliente está disponible para brindarle asistencia de lunes a viernes, de 8 a m a 6 p m (hora del Pacífico).
Esto se aplica cuando el paciente no ha recibido el servicio y el médico cree que aplicar el plazo de apelación estándar podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del paciente para recuperar la función máxima, o el dolor del paciente no se puede controlar por otros medios que no sean el servicio que se le negó. Cualquier proveedor puede apelar una denegación previa al servicio en nombre de su paciente enviando una solicitud verbal o escrita directamente a SHP con una declaración de respaldo sobre por qué es necesaria una solicitud acelerada o urgente.
Un proveedor puede apelar en nombre del paciente únicamente con el permiso escrito del paciente o de su representante autorizado. Se debe recibir una copia del permiso escrito, firmada y fechada por el paciente o su representante autorizado, antes de que se procese la apelación del proveedor.
Formulario de solicitud de apelación
Envíe su carta de apelación con el consentimiento por escrito del miembro (o su representante autorizado) a:
Esto se aplica cuando el paciente no ha recibido el servicio y el médico cree que aplicar el plazo de apelación estándar podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del paciente para recuperar la función máxima, o el dolor del paciente no se puede controlar por otros medios que no sean el servicio que se le negó. Cualquier proveedor puede apelar una denegación previa al servicio en nombre de su paciente enviando una solicitud verbal o escrita directamente a IHN-CCO con una declaración de respaldo sobre por qué es necesaria una solicitud acelerada o urgente.
Un proveedor puede apelar en nombre del paciente únicamente con el permiso escrito del paciente o su representante autorizado. IHN-CCO debe recibir una copia del permiso escrito, firmada y fechada por el paciente o su representante autorizado, junto con la solicitud de apelación antes de que se procese la apelación del proveedor.
El primer paso en el proceso de apelación para los miembros de un plan comercial es que el paciente presente una queja ante el plan de salud. Una vez que se resuelva la queja, el proveedor puede solicitar una apelación en nombre del paciente.
Esto se aplica cuando el paciente no ha recibido el servicio y el médico o profesional médico considera que aplicar el plazo estándar de procesamiento de apelaciones podría poner en grave peligro la vida, la salud, la salud mental o la capacidad del paciente para recuperar la función máxima, o el dolor del paciente no se puede controlar por otros medios que no sean el servicio denegado. Cualquier proveedor puede apelar una denegación previa al servicio en nombre de su paciente enviando una solicitud verbal o escrita directamente a Samaritan Health Plans con una declaración de respaldo sobre por qué es necesaria una solicitud acelerada o urgente.
Enviar por correo a: Atención Equipo de Apelaciones, Samaritan Health Plans, PO Box 1310, Corvallis OR 97330Fax: 541-768-9765Teléfono: Corvallis 541-768-5207, sin costo 888-435-2396Correo electrónico: Equipo de apelaciones de [email protected]
Un proveedor puede apelar en nombre del paciente con el permiso escrito del miembro o del representante autorizado del miembro. Se debe recibir una copia del permiso escrito, firmada y fechada por el miembro o el representante autorizado, antes de que se procese la apelación del proveedor.
Envíe una carta de apelación con el consentimiento por escrito del miembro (o su representante autorizado) a:
Si el medicamento de su paciente no está en la lista, puede solicitarnos que hagamos una excepción a nuestras reglas de cobertura si es miembro de uno de nuestros planes que ofrecen cobertura de medicamentos recetados.
Formulario de excepción de medicación
Si se le negó a su paciente su solicitud de cobertura (o pago) de un medicamento recetado, tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Tiene 60 días a partir de la fecha de nuestro Aviso de denegación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare para solicitarnos una redeterminación.
Formulario de redeterminación de medicamentos
Seleccione “Salir del sitio” para ir al sitio web externo.
