Formularios para miembros: Medicare Advantage

Informe de accidente/lesión (English):Utilice este formulario para reportar información sobre un accidente o lesión para el procesamiento de un reclamo.

Formulario de solicitud de apelación (English):Este formulario se puede utilizar para solicitar una apelación de una decisión de cobertura de atención médica tomada por nuestro plan.

Formulario de solicitud de reembolso de beneficios de Mastercard (English)

Solicitud de reembolso médico (English): Solicite el reembolso de los servicios que recibió y pagó y que son un beneficio cubierto. Los pagos de la Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) no serán reembolsados por SHP.

Formulario de solicitud de autorización previa (English):Este formulario puede ser utilizado por su proveedor para solicitar un servicio o artículo que necesita autorización previa de nuestro plan.

Solicitud de servicio de transferencia electrónica de fondos (EFT) recurrente (English) o Transferencia electrónica de fondos (EFT) por única vez (English) Servicio: Tienes la opción de pagar tu prima mensual mediante débito automático de tu tarjeta de crédito/débito O cuenta bancaria personal.

Utilice este formulario para cancelar su inscripción en un plan Samaritan Advantage.

Formulario de cancelación de inscripción de Samaritan Advantage (English)

Formulario de autorización previa/excepción de medicamentos (English):Si usted es un proveedor, puede usar este formulario para solicitarnos que hagamos una determinación de cobertura para un medicamento previamente autorizado o una excepción de medicamento a nuestras reglas de cobertura si el miembro está en uno de nuestros planes que ofrecen cobertura de medicamentos recetados.

Formulario de solicitud de redeterminación (English):Si rechazamos su solicitud de cobertura (o pago) de medicamentos recetados, tiene derecho a solicitarnos una redeterminación (apelación) de nuestra decisión. Tiene 60 días a partir de la fecha de nuestro Aviso de denegación de cobertura de medicamentos recetados de Medicare para solicitarnos una redeterminación. Puede enviarnos este formulario por correo postal o fax:

• Dirección: Samaritan Advantage Health Plans HMO, PO Box 1310, Corvallis, OR 97339
• Número de fax: 541-768-9765
• Las solicitudes de redeterminaciones aceleradas (apelaciones) se pueden realizar por teléfono al 541-768-4550 o llame gratis al 800-832-4580.

Pedidos por correo de recetas (English):Utilice este formulario cuando tenga una receta escrita que desee enviar por correo a Samaritan Health Services.
Formulario de pedido por fax de los servicios de farmacia samaritanos (English):Proporcione este formulario a su médico para que envíe su receta por fax al Samaritan Health Services.
Solicitud de transferencia de recetas de Samaritan Pharmacy Services (English):Utilice este formulario para transferir cómodamente todas sus recetas a Samaritan Health Services. Nos pondremos en contacto con las farmacias que indique en el formulario y transferiremos las recetas.
Formulario de reembolso de recetas (English)Cubriremos su receta en una farmacia fuera de la red bajo ciertas condiciones.

Para designar un representante para apelaciones y determinaciones de cobertura: Formulario CMS-1696, Nombramiento de representante.

Debe enviar una copia a Samaritan Advantage Health Plans HMO cada vez que desee que el representante designado dirija cualquiera de sus solicitudes de apelación dentro de los 60 días posteriores a la denegación inicial del servicio solicitado. Una vez que Samaritan Advantage Health Plans HMO recibe el formulario, se considera vigente durante un año. Una vez transcurrido un año, debe completar un nuevo formulario si desea continuar con la designación de ese representante.

Tenemos servicios de interpretación gratuitos (English) para responder cualquier pregunta que pueda tener sobre nuestro plan de salud o medicamentos. Para obtener un intérprete, simplemente llámenos al 800-832-4580Alguien que hable tu idioma puede ayudarte. Este es un servicio gratuito.

Formulario de representante autorizado (English):Utilice este formulario para otorgarle permiso a alguien para hablar con nosotros en su nombre y para permitir que su representante solicite servicios o comunicaciones con respecto a la coordinación de su atención, beneficios, reclamos y otra información de salud.

Formulario de solicitud de registro (English):Utilice este formulario si usted es otra persona que no es el miembro (o su representante legal) y necesita solicitar una copia del registro de nuestro miembro para el cual se requiere la autorización del miembro.