Los miembros de Samaritan Advantage Health Plans HMO tienen derecho a presentar una queja por inquietudes o problemas relacionados con su cobertura o atención médica o a solicitarnos que cubramos un servicio médico específico. Estos derechos incluyen:
Puede solicitarnos que tomemos una determinación de cobertura de medicamentos o una excepción a nuestras reglas de cobertura si es miembro de uno de nuestros planes que ofrecen cobertura de medicamentos recetados: Samaritan Advantage Premier Plan HMO; Samaritan Premier Plan Plus HMO; o Samaritan Advantage Special Needs Plan HMO. Esto incluye excepciones para:
Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o el medicamento de nivel inferior no serían tan efectivos para tratar su afección o le causarían efectos médicos adversos. Para ayudarnos a tomar una decisión más rápidamente, debe incluir información médica de respaldo de su médico cuando envíe su solicitud de excepción de medicamento. Si aprobamos su solicitud de excepción de medicamento, nuestra aprobación es válida por el resto del año del plan, siempre y cuando su médico continúe recetándole el medicamento y este siga siendo seguro y efectivo para tratar su afección. Si denegamos su solicitud de excepción de medicamento, puede apelar nuestra decisión.
Usted, su representante designado, su proveedor u otro prescriptor pueden solicitar una determinación de cobertura de las siguientes maneras:Llame al Servicio de atención al cliente al 541-768-4550 o sin costo 800-832-4580 (TTY 800-735-2900). El servicio de atención al cliente está disponible:
– O -Completar un Formulario de excepción de medicación o un Formulario de solicitud de determinación de cobertura (los representantes autorizados también deben completar un Formulario de designación de representante) y envíenos:
Correo:Samaritan Advantage Health Plans HMOApartado Postal 1310Corvallis, OR 97339
Fax:541-768-9776
Entregar:Samaritan Health Plans2300 NW Walnut Blvd., CorvallisDe lunes a viernes, 8:30 a m a 5 p m.
Una “queja” es el tipo de queja que usted presenta si tiene algún tipo de problema con Samaritan Advantage Health Plans HMO o uno de los proveedores de nuestro plan. Usted presentaría una queja si tiene un problema, por ejemplo, con la calidad de su atención, los tiempos de espera para las citas o el tiempo que pasa en la sala de espera, la manera en que se comportan sus médicos, farmacéuticos u otras personas, la posibilidad de comunicarse con alguien por teléfono u obtener la información que necesita, o la limpieza o el estado del consultorio del médico o la farmacia. Una queja debe presentarse dentro de los 60 días posteriores al evento.
Si tiene alguna queja, le recomendamos que primero llame al Servicio de atención al cliente al 541-768-4550 o sin costo 800-832-4580 (TTY 800-735-2900).El servicio de atención al cliente está disponible:
También puedes:
Intentaremos resolver cualquier queja que pueda tener por teléfono. Además, le enviaremos una respuesta por escrito a su queja telefónica. Debemos notificarle nuestra decisión sobre su queja tan pronto como su caso lo requiera en función de su estado de salud, pero a más tardar 30 días calendario después de recibir su queja. Podemos extender el plazo hasta 14 días calendario si solicita la extensión o si justificamos la necesidad de información adicional y la demora es lo mejor para usted.
También puede encontrar más información sobre cómo presentar una queja o una queja acelerada ante nuestro plan en su Evidencia de Cobertura. Si es miembro de un plan convencional, encontrará instrucciones paso a paso sobre cómo presentar una queja en el Capítulo 7. Los miembros del Plan de Necesidades Especiales, el Plan Premier y el Plan Premier Plus encontrarán esta información en el Capítulo 9 de su Evidencia de Cobertura.
Además de la queja que nos ha enviado, también tiene derecho a informar el problema de calidad de la atención a la agencia de revisión independiente KEPRO, que tiene contrato con Medicare como Organización para la mejora de la calidad (QIO). Puede comunicarse con KEPRO escribiendo o llamando a la siguiente información:
KEPRO5700 Lombardo Center Dr., Suite 100Siete colinas, OH 44131Llamada gratuita: 888-305-6759Teléfono de texto: 855-843-4776Fax: 833-868-4064
Una apelación es una manera formal de solicitarnos que revisemos y modifiquemos una decisión de cobertura que hayamos tomado. Por ejemplo, si nos negamos a cubrir o pagar servicios que usted cree que deberíamos cubrir, puede presentar una apelación. Si Samaritan Advantage Health Plans HMO o uno de nuestros proveedores de planes se niega a brindarle un servicio que usted cree que debería estar cubierto, puede presentar una apelación. Si Samaritan Advantage o uno de nuestros proveedores de planes reduce o recorta los servicios o beneficios que ha estado recibiendo, puede presentar una apelación. Si cree que estamos suspendiendo su cobertura de un servicio o beneficio demasiado pronto, puede presentar una apelación. Si cree que deberíamos haber cubierto una receta que se denegó a través del proceso de excepción de medicamentos, puede presentar una apelación.
Para obtener más información sobre sus derechos de apelación, llámenos o consulte su Evidencia de cobertura. Si es miembro de un plan convencional, encontrará instrucciones paso a paso sobre cómo presentar una apelación en el Capítulo 7. Los miembros del Plan de Necesidades Especiales, el Plan Premier y el Plan Premier Plus encontrarán esta información en el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura.
Hay dos tipos de apelaciones que puedes solicitar:
Debe presentar su solicitud de apelación ante Samaritan Advantage a más tardar 60 días después de recibir la denegación de sus servicios o la denegación de pago. Samaritan Advantage revisará su solicitud de apelación y tomará una decisión tan pronto como lo requiera su salud, pero a más tardar 30 días después de la fecha en que se recibió la solicitud de apelación. Para el pago, son 60 días a partir de la fecha en que se recibió la solicitud de apelación.
Debe presentar una solicitud de apelación ante Samaritan Advantage a más tardar 60 días después de la fecha de la denegación. Samaritan Advantage revisará su solicitud de apelación y tomará una decisión tan pronto como lo requiera su salud, pero a más tardar siete días después de la fecha de la solicitud.
Debe incluir su nombre, dirección, número de identificación de miembro, los motivos de la apelación y cualquier prueba que desee adjuntar. Si su apelación se relaciona con una decisión que tomamos de rechazar un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario), el médico que le receta el medicamento debe indicar que todos los medicamentos de cualquier nivel de nuestro formulario no serían tan efectivos para tratar su afección como el medicamento solicitado fuera del formulario o que dañarían su salud.
Se puede utilizar un formulario de solicitud de apelación para solicitar una apelación de una decisión de cobertura de atención médica o de medicamentos recetados tomada por nuestro plan. Usted o su representante designado pueden enviar por correo postal, correo electrónico o fax su solicitud por escrito. Formulario de solicitud de apelación Ventaja para el samaritano:
Después de revisar su apelación, decidiremos si nos quedamos con nuestra decisión original o si cambiamos esta decisión y le brindamos parte o la totalidad de la atención o el pago que desea. Si rechazamos parte o la totalidad de su solicitud de servicio médico, estamos obligados a enviar su solicitud a una organización de revisión independiente que tiene un contrato con el gobierno federal y no es parte de Samaritan Health Plans. Esta organización revisará su solicitud y tomará una decisión sobre si debemos brindarle la atención o el pago que desea. Si rechazamos parte o la totalidad de su solicitud de una receta, puede solicitar que una organización de revisión independiente revise su apelación.
Si el valor en dólares del artículo o servicio médico que ha apelado cumple con ciertos niveles mínimos, es posible que pueda pasar a niveles adicionales de apelación. Si el valor en dólares es menor que el nivel mínimo, no podrá apelar más. Para obtener más información, comuníquese con el Servicio de atención al cliente al 541-768-4550 o sin costo 800-832-4580 (TTY 800-735-2900). El servicio de atención al cliente está disponible:
Los miembros pueden enviar comentarios sobre su plan de salud de Medicare o su plan de medicamentos recetados directamente a Medicare. Medicare valora la satisfacción de sus miembros y utilizará esta información para seguir mejorando la calidad de su programa. Si tiene otros comentarios o inquietudes, o si se trata de un asunto urgente, llame al 1-800-MEDICARE (800-633-4227). Los usuarios de TTY/TTD pueden llamar 877-486-2048Los miembros pueden acceder a la Formulario de quejas de Medicare.
Para obtener ayuda con quejas, reclamos y solicitudes de información, comuníquese con La Oficina del Defensor del Pueblo de Medicare.
Para obtener un número total de apelaciones, quejas y excepciones para Samaritan Advantage Health Plans HMO, llame a nuestro Departamento de Servicio al Cliente. O, si usted, su representante autorizado o su proveedor tienen alguna pregunta sobre el estado de su apelación, queja, excepción de medicamento o determinación de cobertura, comuníquese con nuestro Departamento de Servicio al Cliente al 541-768-4550 o sin costo 800-832-4580 (TTY 800-735-2900). El servicio de atención al cliente está disponible:
Una determinación de la organización es una decisión de cobertura que tomamos sobre sus beneficios médicos y su cobertura o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos. Por ejemplo, el médico de la red de su plan toma una decisión de cobertura (favorable) para usted siempre que reciba atención médica de él o ella o si su médico de la red lo deriva a un especialista médico. También puede comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o se niega a brindar la atención médica que usted cree que necesita. En otras palabras, si desea saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.
Tomamos una decisión de cobertura por usted cada vez que decidimos qué está cubierto para usted y cuánto pagamos. En algunos casos, podemos decidir que un servicio no está cubierto o que Medicare ya no lo cubre para usted. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación. También puede encontrar más información sobre cómo solicitar una decisión de cobertura en su Evidencia de cobertura. Si es miembro de un plan convencional, encontrará instrucciones sobre cómo solicitar una decisión de cobertura en el Capítulo 7. Los miembros de Special Needs Plan, Premier Plan y Premier Plan Plus encontrarán esta información en el Capítulo 9 de su Evidencia de cobertura.
Usted, su representante designado o su proveedor podrán solicitar una determinación organizacional de las siguientes maneras:
Este Aviso de Prácticas de Privacidad describe sus derechos de privacidad y nuestras responsabilidades para salvaguardar su información médica.
Samaritan Health Plans no discrimina a ninguna persona por motivos de raza, color, origen nacional, discapacidad o edad en la admisión, tratamiento o publicación en sus programas, servicios y actividades o en el empleo. Para obtener más información o para informar sobre una queja, consulte nuestro Aviso de no discriminación.
Página actualizada el 10-10-2024
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