Utilice el formato adecuado para las reclamaciones corregidas electrónicamente

Una reclamación corregida es cualquier reclamación que tenga un cambio en una reclamación procesada previamente (por ejemplo, cambios o correcciones en cargos, códigos de procedimientos o diagnósticos, fechas de servicio, líneas agregadas, etc.). Las correcciones de reclamaciones enviadas electrónicamente deben enviarse en el siguiente formato:

1. En el Loop 2300, el segmento CLM (información de reclamo), CLM05-3 (código de tipo de frecuencia de reclamo) debe indicar “7” – REEMPLAZO (reemplazo de reclamo anterior).

2. En el circuito 2300, el segmento REF*F8 debe seguir al segmento CLM (información de la reclamación) y debe incluir el número de reclamación anterior emitido por Samaritan Health Plans o IHN-CCO para la reclamación que se está corrigiendo. Los números de reclamación de Samaritan Health Plans e IHN-CCO constan de 11 a 12 caracteres numéricos y se pueden encontrar en el aviso de remesa electrónico (EDI 835), en el aviso de remesa en papel o en el portal Provider Connect.

3. Cualquier línea de reclamo original que se elimine y no se vuelva a enviar en el reclamo de reemplazo se eliminará automáticamente durante el reprocesamiento y el monto pagado previamente se recuperará automáticamente del próximo pago emitido.

Reciba el pago más rápidamente

Samaritan Health Plans lo alienta a presentar sus reclamos electrónicamente como una forma de reducir los gastos administrativos, recibir pagos más rápidamente, reducir el uso de papel y acelerar la corrección de errores de facturación. Ofrecemos cuatro opciones para la presentación electrónica de reclamos, también conocida como EDI:

Change Healthcare Relay Exchange (anteriormente CHC1)
changehealthcare.com
800-527-8133, opción 2
Identificación del pagador: 2122 (profesional) y 5952 (institucional)

Change Healthcare – Actualmente suspendido debido a una amenaza cibernética. Estamos haciendo un seguimiento de esta situación y levantaremos este aviso una vez que se resuelvan los problemas.
changehealthcare.com
866-371-9066
ID de pagador: CP001 (Todos los planes)

Office Ally
oficinaally.com
360-975-7000, opción 1 — Servicio al cliente 
ID de pagador: SAMHP (todos los planes)

Trizetto Provider Solutions
trizettoprovider.com
[email protected]
800-969-3666 — Servicio al cliente
Identificaciones de pagador: SAMAD (Samaritan Advantage), SAMCP (Samaritan Choice), INCHN (InterCommunity Health Network CCO), SAM00 (Samaritan Employer Group)

Aceptamos reclamaciones en papel

Envíe reclamos en papel por correo a estas direcciones:

InterCommunity Health Network CCO
PO Box 887
Corvallis, OR 97339

Planes Samaritan Choice
PO Box 336
Corvallis, OR 97339

PPO del grupo de empleadores samaritanos Planes
PO Box 887
Corvallis, OR 97339

Samaritan Advantage Health Plans
PO Box 1510
Corvallis, OR 97339

Consejos para procesar reclamos en papel

Para las reclamaciones que deben presentarse en papel, hay algunas cosas sencillas que los proveedores pueden hacer para acelerar el procesamiento y el pago:

• Utilice únicamente formularios estándar CMS 1500 (HCFA) y 1450 (UB) en color rojo y blanco.
• Envíe únicamente formularios de reclamo escritos a máquina o impresos.
• Imprima con fuente oscura (es decir, no imprima reclamos cuando el tóner o la tinta estén bajos).
• Alinee correctamente el texto en los cuadros de formulario y no permita que el texto se superponga a las líneas.  
• Todas las reclamaciones y anexos deben imprimirse por una sola cara. No imprima a doble cara, ni siquiera en los documentos de explicación de objeto (EOB) primarios o anexos.
• Envíe únicamente archivos adjuntos de página completa.
• No grape los reclamos ni los anexos juntos.
• Marque las reclamaciones de varias páginas con un número de página (es decir, página 2 de 3) o con una “continuación”.
• Asegúrese de que cada reclamo secundario tenga el EOB principal enviado junto con él.
• No escriba ni selle sobre el cuerpo del formulario de reclamo.

Requisitos de los formularios CMS 1450 y 1500

¿Necesita ayuda para completar el formulario 1450 o 1500 de CMS? Utilice las siguientes guías para averiguar para qué sirve cada campo y cuáles son siempre obligatorios.

• Guía de formularios CMS 1450 (English)
• Guía de formularios CMS 1500 (English)

La Ley Sin Sorpresas de 2020, también conocida como NSA, creó una legislación para proteger a los pacientes de la facturación de saldos sorpresa por artículos y servicios definidos fuera de la red, como: 

• Servicios de emergencia en hospitales fuera de la red y centros de emergencia independientes.
• Profesionales de atención médica fuera de la red en instalaciones dentro de la red.
• Transportistas de ambulancias aéreas fuera de la red.

Se aplica a los planes Samaritan para grupos pequeños y grandes y a los planes Samaritan Choice (autoasegurados), y entra en vigencia para los años de plan o póliza que comiencen a partir del 1 de enero de 2022. Las protecciones de la ley no se aplican si el miembro elige recibir artículos y servicios de un proveedor de atención médica fuera de la red (con algunas excepciones).

Utilice el Formulario de aviso de negociación abierta (English) para iniciar el período de negociación abierta de 30 días de la Ley Sin Sorpresas enviando un correo electrónico a [email protected], Atención: Departamento de Contrataciones. 

Debes completar y devolver el Formulario de aviso de negociación abierta (English) dentro de los 30 días hábiles siguientes a la fecha de recepción del pago inicial. 

Visita cms.gov para obtener información adicional sobre la Ley No Sorpresas.