Formularios para miembros – Grupo de empleadores

Los siguientes formularios deberán enviarse a Samaritan Health Plans:

Informe de accidente/lesión (English):Utilice este formulario para reportar información sobre un accidente o lesión para el procesamiento de un reclamo.

Solicitud de apelación (English):Utilice este formulario si desea apelar una decisión de cobertura de beneficios tomada por Samaritan Health Plans.

Formulario de representante autorizado (English) o Representante autorizado (Español): Utilice este formulario para otorgarle permiso a alguien para hablar con nosotros en su nombre. Este formulario le permitirá a su representante presentar una apelación o queja, así como solicitar servicios o comunicaciones sobre la coordinación de su atención, beneficios, reclamos y otra información de salud.

Coordinación de Beneficios (English):Para procesar adecuadamente sus reclamos, Samaritan Health Plans necesita actualizaciones periódicas con respecto a su otra cobertura de seguro médico.

Certificación de dependientes discapacitados (English):Solicitar la continuidad de la cobertura para un dependiente que está alcanzando la edad límite de cobertura.

Excepción de medicación (English):Solicitar una excepción de medicamento a las reglas de cobertura de Samaritan Health Plans, por ejemplo, cubrir su medicamento incluso si no está en el formulario, eximir las restricciones o límites de cobertura de su medicamento o brindar un mayor nivel de cobertura para su medicamento.

Solicitud de reembolso médico (English):Solicitar el reembolso de los servicios que ha recibido y pagado y que son un beneficio cubierto.

Solicitud de reembolso de receta médica (English):Solicitar reembolso por recetas obtenidas en una farmacia no participante.

Formulario de solicitud de registro (English):Utilice este formulario si usted es otra persona que no es el miembro (o su representante legal) y necesita solicitar una copia del registro de nuestro miembro para el cual se requiere la autorización del miembro.