Es posible que sus empleados necesiten una cobertura continua por diversos motivos. Vea qué opciones están disponibles y cuándo pueden ser elegibles para esta cobertura.
La cobertura de continuación es la cobertura que sus empleados tienen derecho a elegir después de perder la cobertura de salud grupal que les brinda el plan de salud grupal patrocinado por su empleador. Las leyes federales (COBRA) y estatales otorgan a los empleados y dependientes cubiertos el derecho a comprar la misma cobertura que tenían antes del evento calificador que resultó en la pérdida de su cobertura de salud grupal. El tipo de cobertura de continuación para la que califican sus empleados se basa parcialmente en la cantidad de personas que empleó durante el año anterior.
Se les indica a los empleados que se comuniquen con su empleador para averiguar qué tipo de cobertura de continuación está disponible para ellos. Debe comprender a qué cobertura de continuación está sujeto según la ley federal y estatal. Es su responsabilidad calcular e informar correctamente la cantidad de sus empleados a las agencias federales y estatales correspondientes y a su aseguradora.
Existen dos tipos de cobertura estatal continua Oregon. Se describen en la ley estatal en las normas ORS 743.600-602 y ORS 743.610. Los tipos de cobertura son diferentes en varios aspectos, incluidos los criterios de elegibilidad, los períodos máximos de cobertura, los requisitos de inscripción y el costo. ORS 743.610 es la norma para grupos de empleadores más pequeños (menos de 20 empleados) y grupos de empleadores que no están sujetos a COBRA federal. La norma para grupos de empleadores más grandes (20 empleados o más) es ORS 743.600-602.
La ley Oregon exige que los empleados inscritos elegibles y/o sus dependientes puedan continuar con su cobertura de seguro médico actual cuando se pierde la cobertura de salud grupal. La cobertura continua puede incluir cobertura adicional, como cobertura dental o de la vista. Esta ley permite que sus empleados continúen con la misma cobertura de seguro médico grupal hasta nueve meses después de perder la cobertura de salud grupal.
El empleado es responsable de pagar el costo total de la cobertura de salud grupal directamente a usted, el empleador.
Como su aseguradora, Samaritan Health Plans administrará la cobertura de continuación estatal según ORS 743.610. Seremos responsables de enviar todos los avisos necesarios a los empleados, proporcionar los formularios o documentos necesarios y responder las preguntas de los miembros sobre elegibilidad, inscripción, beneficios y reclamos.
Como empleador, usted responderá preguntas sobre los pagos de primas. Al comienzo de cada año calendario, Samaritan Health Plans le solicitará que proporcione la fecha en la que se debe realizar el pago y la forma en que se debe realizar. Incluiremos esta información en una hoja de tarifas de primas que se enviará a los empleados en su paquete de elección. Recibirán un paquete de elección dentro de los 10 días posteriores a que recibamos la notificación de usted o del empleado de que han experimentado un evento que resultó en la pérdida de la cobertura de salud grupal.
El empleado y/o dependiente tiene 10 días a partir de la fecha del aviso de elección para elegir la continuación de la cobertura. Deben devolver un formulario de elección completo a Samaritan Health Plans. Los inscribiremos en la continuación de la cobertura y le notificaremos su elección. Recibirán los mismos beneficios que tenían antes de perder su cobertura médica grupal. Continuarán cubiertos durante nueve meses, a menos que exista una razón para cancelar la cobertura antes.
Ambas acciones darán lugar a la terminación anticipada de la cobertura de continuación para su empleado.
Los empleados pueden comunicarse con el Servicio de atención al cliente al 800-832-4580, 8 a m a 8 p m, de lunes a viernes.
Es posible que desees buscar la orientación de un asesor legal para comprender completamente la ley. También puedes consultar la ley en: http://www.oregonlaws.org/ors/743B.347Puede ponerse en contacto con el Oregon Insurance Division para obtener ayuda adicional para comprender la ley de continuación estatal.
La ley Oregon exige que se permita a los dependientes elegibles continuar con su cobertura de seguro médico grupal existente cuando se pierde la cobertura debido a tres eventos específicos: divorcio, separación legal o muerte del empleado. Se debe ofrecer cobertura continua para gastos de atención dental, de la vista o de medicamentos recetados a los dependientes si esta cobertura estaba o está disponible para el suscriptor. Un cónyuge elegible puede mantener la misma cobertura de seguro médico grupal hasta que sea elegible para Medicare. El período máximo de cobertura para un hijo dependiente es hasta los 26 años.
El empleado debe pagar el costo total de la cobertura de salud grupal. Además, se puede agregar una tarifa administrativa del 2 por ciento al costo de la cobertura. El administrador de su plan, o usted como patrocinador del plan, debe proporcionar al miembro el costo del seguro, la fecha límite para pagar las primas y la forma en que se debe realizar el pago.
Por ley, el administrador del plan que usted haya designado, o el patrocinador del plan (empleador), es responsable de administrar este tipo de cobertura de continuación estatal. Esto incluye enviar los avisos requeridos dentro de los plazos especificados por ley, proporcionar los formularios e instrucciones necesarios para que el empleado haga una elección y cumplir con todos los demás requisitos adicionales descritos por ley.
Como administrador del plan, responderá preguntas relacionadas con todos los procesos y plazos que ocurren entre el momento en que el miembro o los miembros pierden la cobertura de salud grupal y el momento en que Samaritan Health Plans inscribe al miembro o los miembros en la cobertura de continuación. Además, también se le dirigirán todas las preguntas de los miembros relacionadas con los montos de las primas, los plazos y los pagos.
Samaritan Health Plans inscribirá al cónyuge y/o dependientes en la cobertura de continuación después de recibir la notificación de su elección. Samaritan Health Plans seguirá respondiendo preguntas sobre inscripción, beneficios y reclamos.
El Departamento de Trabajo publica un recurso útil para los empleados: Guía del empleado sobre los beneficios de salud bajo COBRA.
Puede solicitar asesoramiento legal para comprender plenamente la ley. También puede consultar la ley en: http://www.oregonlaws.org/ors/743.600.
Puede ponerse en contacto con el Oregon Insurance Division para obtener ayuda adicional para comprender la ley de continuación estatal.
El derecho a la continuación de la cobertura bajo COBRA fue creado por una ley federal, la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA). COBRA generalmente se aplica a todos los planes de salud grupales del sector privado mantenidos por empleadores que tienen al menos 20 empleados en más del 50 por ciento de sus días hábiles típicos en el año calendario anterior. Se cuentan tanto los empleados de tiempo completo como los de tiempo parcial para determinar si un plan está sujeto a COBRA.
La ley federal exige que usted, como patrocinador/empleador del plan (o el administrador del plan que usted haya designado), administre la cobertura de continuación de COBRA. Existen reglas extensas que exigen que el patrocinador del plan siga con precisión los criterios de elegibilidad, envíe los avisos y procedimientos requeridos y cumpla con plazos y plazos específicos. El seguimiento cuidadoso de todas las actividades de implementación de COBRA (con fines de auditoría) y el cumplimiento de todos los demás requisitos adicionales descritos en la ley federal hacen que la administración de COBRA sea compleja. La supervisión federal de COBRA está a cargo de poderosas agencias reguladoras, incluido el Departamento de Trabajo de los EE. UU. (DOL), el Servicio de Impuestos Internos (IRS) y el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. (DHHS). La administración que no cumple con las reglas federales lo pone en riesgo de recibir multas o litigios.
Samaritan Health Plans inscribirá al cónyuge y/o dependientes en la cobertura de continuación de COBRA después de recibir la notificación de su elección. Samaritan Health Plans seguirá respondiendo preguntas sobre inscripción, beneficios y reclamos.
Una persona se considera un beneficiario calificado después de que se produce un evento calificado. Existen otros períodos especiales en los que se puede agregar a un miembro de la familia a la cobertura de continuación de COBRA.
Un beneficiario calificado es una persona que estaba cubierta por un plan de salud grupal el día anterior a que ocurriera un evento calificado. Los beneficiarios calificados incluyen su empleado, el cónyuge o ex cónyuge del empleado, el hijo dependiente del empleado u otros dependientes legales según se describe en el manual del miembro.
Los eventos que califican son situaciones específicas que le suceden a un empleado cubierto, su cónyuge o dependiente y que resultan en la pérdida de la cobertura de salud grupal. Los eventos que califican incluyen:
Los eventos que califican ocurren mientras el empleado o los dependientes cubiertos todavía reciben cobertura médica grupal. Los segundos eventos que califican ocurren después de que el empleado o los beneficiarios calificados reciben cobertura de continuación de COBRA.Es responsabilidad del empleado, su cónyuge o dependiente informarle a usted o al administrador de su plan sobre un divorcio, una separación legal o la pérdida de la condición de dependiente de un hijo dentro del plazo requerido. El empleador debe informar al administrador del plan (si se designó uno) sobre la terminación o reducción de horas, la muerte o la pérdida del derecho a Medicare dentro de los 30 días posteriores al evento.
Cuando un miembro está inscrito en la cobertura de continuación de COBRA, los beneficios del plan son los mismos que cuando el miembro era un miembro activo bajo el plan de salud grupal. Cuando un miembro y sus dependientes eligen COBRA, pueden elegir entre los planes de cobertura que tenían antes del evento. Las mismas opciones de plan disponibles para los miembros del plan que no están en COBRA deben estar disponibles para los miembros de COBRA.
Cada beneficiario calificado tiene derechos de elección independientes. No es necesario que todos los miembros de la familia elijan la misma cobertura, y pueden elegir por separado.
Es posible que desee buscar orientación de un asesor legal para comprender completamente la ley.
Visite el sitio web del Departamento de Trabajo para obtener más información. Guía para empleadores sobre la continuación de la cobertura de salud grupal según COBRA.
Seleccione “Salir del sitio” para ir al sitio web externo.
