Entender la Ley de No Sorpresas

La Ley Sin Sorpresas es una ley que establece estándares federales para resolver las facturas sorpresa para los mercados de individuos, grupos pequeños y grupos grandes totalmente asegurados y para los planes grupales autoasegurados, incluidos los planes adquiridos para los años de plan y póliza que comiencen a partir del 1 de enero de 2022. La ley se aplica a los servicios de emergencia en hospitales fuera de la red y centros de emergencia independientes, proveedores fuera de la red en centros dentro de la red y transportistas de ambulancias aéreas fuera de la red.

La Ley Sin Sorpresas establece un proceso independiente de resolución de disputas, también conocido como arbitraje, para resolver disputas entre proveedores fuera de la red y aseguradoras/planes de salud y prohíbe la facturación de saldos por parte de proveedores fuera de la red con ciertas excepciones. La ley no se aplica si el miembro elige recibir artículos y servicios de un proveedor fuera de la red.

Los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, Trabajo y el Tesoro aclararán una serie de disposiciones importantes de la Ley Sin Sorpresas a través de la elaboración de normas.

La Ley Sin Sorpresas se aplica a tres tipos de proveedores e instalaciones de atención médica:

1. Artículos y servicios cubiertos en caso de emergencia fuera de la red.
2. Artículos y servicios médicos cubiertos prestados por un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red.
3. Artículos y servicios de ambulancia aérea fuera de la red.

Las aseguradoras/planes de salud tienen prohibido exigir autorización previa para servicios de emergencia fuera de la red y no pueden aplicar limitaciones de cobertura para servicios de emergencia fuera de la red que sean más restrictivas que aquellas para los servicios dentro de la red.

Las aseguradoras y los planes de salud no pueden aplicar un costo compartido para los artículos y servicios cubiertos fuera de la red que sea mayor que el costo compartido aplicado a los artículos y servicios cubiertos dentro de la red (por ejemplo, el coseguro 10% para los mismos artículos y servicios cubiertos dentro y fuera de la red). Todos los costos compartidos fuera de la red deben computarse para cualquier deducible y límite de costos compartidos dentro de la red.

Las aseguradoras y los planes de salud tienen 30 días a partir de la recepción de una factura para pagar la tarifa fuera de la red directamente al proveedor o rechazar la reclamación. La tarifa fuera de la red es la diferencia entre el monto de participación en los costos del miembro y lo siguiente:

Si la aseguradora/plan de salud y el artículo o servicio fuera de la red están cubiertos por una ley estatal que establece la tasa de reembolso, se aplicará esa tasa.

• Si el estado no tiene una ley aplicable, ya sea el monto acordado por las aseguradoras/planes de salud y el proveedor o el monto establecido por el proceso independiente de resolución de disputas.
• Si el estado tiene un Acuerdo Modelo de Todos los Pagadores, el reembolso se establece según ese acuerdo.

Sí, en ciertos casos puede ser así. Los proveedores fuera de la red tienen prohibido facturar saldos a los miembros por servicios de emergencia. Los proveedores fuera de la red en instalaciones dentro de la red tienen prohibido facturar saldos a los miembros con ciertas excepciones.

Los proveedores de servicios auxiliares fuera de la red en un centro de la red tienen prohibido facturar saldos a los miembros. La Ley No Surprises define los servicios auxiliares como aquellos relacionados con la medicina de emergencia, la anestesiología, la patología, la radiología, la neonatología y el laboratorio, y en situaciones en las que un proveedor de la red no está disponible en el centro de la red para brindar los servicios.

Un proveedor fuera de la red en un centro dentro de la red puede cobrarles a los miembros el saldo de la factura si no brinda servicios auxiliares y si notifica con anticipación al miembro que el artículo o servicio cubierto está fuera de la red y el costo estimado. El miembro debe reconocer que recibió la notificación.

Los proveedores fuera de la red que prestan servicios no complementarios en instalaciones dentro de la red deben notificar con anticipación a los miembros que los servicios están fuera de la red y proporcionar una estimación de buena fe del costo. Si el miembro programa una cita para los servicios fuera de la red con al menos 72 horas de anticipación, la notificación debe proporcionarse a más tardar 72 horas antes de la fecha del servicio. Si el miembro programa la cita dentro de las 72 horas posteriores a la fecha del servicio, la notificación debe proporcionarse en la fecha del servicio.

El aviso podrá ser por escrito o electrónico, a elección del miembro. El aviso deberá incluir la siguiente información:

• Que el proveedor está fuera de la red.
• Estimaciones de buena fe del costo de cualquier artículo y servicio.
• El consentimiento para obtener artículos y servicios fuera de la red es voluntario.
• Que el miembro pueda elegir recibir los artículos o servicios de un proveedor dentro de la red.
• Si corresponde, identifique a los proveedores dentro de la red del centro que puedan proporcionar los artículos o servicios.
• Información sobre si se puede requerir autorización previa.

El miembro debe firmar un reconocimiento de que recibió el aviso y comprende que cualquier costo compartido se aplicará a los límites de deducible y costo compartido fuera de la red del miembro y que será responsable de cualquier factura de saldo.

No. La Ley Sin Sorpresas no afecta las reclamaciones relacionadas con los miembros que optan por utilizar proveedores fuera de la red. La facturación del saldo puede continuar con esas reclamaciones.

La ley no puede sustituir las leyes estatales sobre facturación sorpresa que establecen un proceso para determinar el reembolso fuera de la red por artículos y servicios cubiertos para aseguradoras sujetas a la ley del estado.

La aseguradora y el plan de salud tienen ciertas responsabilidades si un miembro recibe un aviso fuera de la red de un proveedor antes del servicio, que incluyen:

• Incluya los deducibles dentro y fuera de la red y el máximo de desembolso personal dentro y fuera de la red en la tarjeta de identificación.
• Cuente todos los costos compartidos para el deducible del plan y el máximo de desembolso personal, a menos que el miembro haya aceptado recibir atención fuera de la red.
• Limite el costo compartido de los miembros al nivel de costo compartido de la red del plan.
• Proporcionar una estimación del costo de la atención y el costo compartido del miembro si este decide salir de la red.
• Proporcionar información a los miembros sobre cómo recibir los artículos y servicios dentro de la red.

Los Departamentos de Salud y Servicios Humanos, Trabajo y el Tesoro aclararán ciertas disposiciones de la Ley Sin Sorpresas a través de la reglamentación.