Derechos de los miembros

• Usted tiene derecho a recibir información sobre los Planes de Samaritan Choice, nuestros servicios, nuestros proveedores y sus derechos y responsabilidades.
• Usted tiene derecho a ser tratado con respeto y reconocimiento de su dignidad y derecho a la privacidad.
• Usted tiene derecho a participar con su proveedor de atención médica en la toma de decisiones con respecto a su atención médica.
• Usted tiene derecho a una discusión honesta sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias.
• Tiene derecho a discutir esas opciones independientemente de cuánto cueste el tratamiento o si está cubierto por este plan.
• Usted tiene derecho a la protección confidencial de su información y registros médicos.
• Tiene derecho a expresar quejas sobre Samaritan Choice o la atención que recibe y a apelar las decisiones que considere incorrectas.
• Usted tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros de la organización.

• Usted es responsable de proporcionar a SCP y a nuestros proveedores la información que necesitamos para atenderlo.
• Usted es responsable de seguir los planes de tratamiento o las instrucciones acordadas entre usted y sus proveedores de atención médica.
• Usted es responsable del pago de los copagos al momento del servicio.
• Usted es responsable de leer y comprender todos los materiales sobre los beneficios de su plan de salud y de asegurarse de que los miembros de su familia cubiertos por este plan también los comprendan.
• Usted es responsable de asegurarse de que los servicios estén autorizados previamente cuando lo requiera este plan antes de recibir atención médica.
• Usted es responsable de comprender sus problemas de salud y de participar en el desarrollo de objetivos de tratamiento acordados mutuamente en la medida de lo posible.

Queja significa una queja escrita sobre:

• Disponibilidad, prestación o calidad de los servicios de atención sanitaria.
• Reclamaciones, pago, tramitación o reembolso de servicios de atención sanitaria.

Usted o su representante autorizado pueden presentar una queja:

• Escrito:  Samaritan Choice planea un equipo de quejas
  PO Box 1310
  Corvallis, OR 97339
• Por fax:  541-768-9765
• Por correo electrónico:  Equipo de salud [email protected] 

Tiene la opción de presentar una queja a través del Equipo de Quejas de SCP o puede optar por pasar directamente al proceso de apelación sin presentar una queja.

Por lo general, SHP intentará resolver su queja dentro de los 30 días posteriores a su recepción. Puede recibir información sobre los procesos de quejas y apelaciones comunicándose con el Servicio de atención al cliente.

Si continúa insatisfecho con el resultado de su queja, usted o su representante autorizado pueden presentar una apelación por escrito dentro de los 180 días posteriores a la denegación u otra acción que dé lugar a la queja.

Presentación de una apelación interna 

Si sigue insatisfecho después de la decisión adversa inicial sobre los beneficios o la decisión sobre la queja, usted o su representante autorizado tienen derecho a presentar una apelación. La solicitud de apelación debe:

1. Escrito.
2. Firmado.
3. Incluya el motivo de la apelación.
4. Recibido por SHP dentro de los 180 días siguientes a la denegación u otra acción que dé lugar a la queja. Puede presentar su apelación por escrito con una breve explicación de por qué desea apelar. Usted o su representante autorizado tienen derecho a comparecer en persona para hablar sobre su apelación.

Dentro Siete Dentro de los 30 días hábiles siguientes a la recepción de la apelación, le enviaremos a usted o a su representante autorizado una carta de acuse de recibo. Usted o su representante autorizado tienen derecho a comparecer en persona para hablar sobre su apelación. La decisión de la apelación de Nivel 1 será determinada por un profesional de la salud que no haya participado previamente en su determinación adversa inicial de beneficios.

Durante la revisión interna, SHP puede solicitar una extensión para procesar su apelación previa al servicio. De ser así, se le enviará una carta explicando las circunstancias que requieren la extensión y una descripción de cualquier información adicional que se necesite de usted o de sus proveedores. En ningún caso esta extensión excederá los plazos explicados en la sección “Plazos de apelación”. Si no está de acuerdo con nuestra decisión de extender el plazo para procesar su apelación, puede presentar una queja.

Usted o su representante autorizado recibirán una decisión por escrito dentro de los 30 días (antes del servicio, más una extensión si es necesario) o 60 días (después del servicio) de que SHP reciba su solicitud de apelación.

Nota: Si usted, su representante autorizado o su proveedor de atención médica consideran que la solicitud de apelación es urgente, es decir, que una decisión de revisión tomada dentro del plazo estándar de 30 días podría poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad de recuperar la función máxima, su apelación se procesará de manera acelerada (tres días después de recibir la solicitud). Solo las solicitudes previas al servicio califican para el procesamiento acelerado.

Se determina que es urgente cuando la vida o la salud del miembro estarían en grave peligro o la capacidad del miembro para recuperar su función máxima se vería afectada o el miembro estaría sujeto a un dolor severo que no se puede controlar adecuadamente sin la atención o el tratamiento que es objeto de la apelación.

Usted, su representante autorizado o su proveedor tratante pueden solicitar una revisión externa acelerada simultánea.

Para obtener más información, consulte la sección “Apelaciones aceleradas”.

Revisión externa

Si aún no está satisfecho con la determinación adversa final de SHP, su apelación puede calificar para una revisión externa (sin costo para usted) si se aplica alguna de las siguientes condiciones:

• El plan no se ajusta a las reglas y directrices del proceso definido para la revisión interna.
• Se ha completado la revisión interna y el motivo de la decisión adversa fue cualquiera de los siguientes:
  • Basado en necesidad médica.
  • Para tratamientos que se determine que son experimentales o de investigación.
  • Con el propósito de continuidad de la atención.
• Usted y el plan han acordado mutuamente renunciar al requisito de apelación interna.

Su solicitud de revisión externa debe ser recibida por escrito dentro de los 120 días posteriores a nuestra determinación adversa final. Dentro de los cinco días hábiles posteriores a la recepción de su solicitud de revisión externa, SHP le enviará a usted o a su representante autorizado una carta de confirmación de que su solicitud es elegible para una revisión externa. (Si su solicitud no es elegible para una revisión externa, el plan se lo notificará a usted o a su representante autorizado por escrito e incluirá los motivos de la inelegibilidad).

Para solicitar una revisión externa, debe enviar su solicitud por escrito o el formulario de solicitud de apelación a SHP a la siguiente dirección:

Por escritog: Samaritan Choice Equipo de Apelaciones de Planes

PO Box 1310
Corvallis, OR 97339

Fax: 541-768-9765

Correo electrónico: Equipo de apelación de [email protected]

Las decisiones de revisión externa las toman organizaciones de revisión independientes (IRO) asignadas aleatoriamente que no están asociadas con Samaritan Health Services.

Tenga en cuenta: cuando solicite una revisión externa, el plan le enviará a usted o a su representante autorizado una exención que permite a la IRO acceder a sus registros médicos relacionados con la decisión adversa de la apelación interna. Es importante que sepa que el plan solo puede continuar procesando su solicitud si se le devuelve la exención firmada.

El plan, al recibir la notificación de la IRO asignada, enviará su solicitud dentro de los cinco días hábiles. Recibirá una carta de la IRO informándole que se recibió su solicitud de revisión externa. Tendrá 10 días hábiles para enviar información adicional directamente a la IRO.

La IRO le enviará una decisión por escrito a usted o a su representante autorizado y al plan dentro de los siguientes plazos:

• Acelerado Revisión externa: Tres días después de recibir la solicitud.
• Estándar Revisión externa: 45 días después de recibir la solicitud.

Las decisiones de la IRO son definitivas y SHP está obligado a cumplirlas. Si desea obtener más información sobre la revisión externa, consulte la sección “Recursos para miembros” para ponerse en contacto con el Servicio de atención al cliente.

Apelaciones aceleradas

Se determina que es urgente cuando la vida o la salud del miembro estarían en grave peligro o la capacidad del miembro para recuperar su función máxima se vería afectada o el miembro estaría sujeto a un dolor severo que no se puede controlar adecuadamente sin la atención o el tratamiento que es objeto de la apelación.

Si considera que su apelación es urgente, usted, su representante autorizado o su proveedor de atención médica pueden solicitar una apelación acelerada. Si la solicitud de apelación cumple con la definición de urgente, es decir, una decisión tomada dentro del plazo estándar de 30 días podría poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad de recuperar la función máxima, la apelación se procesará de manera acelerada (dentro de los tres días posteriores a la recepción de la solicitud).

Para apelaciones urgentes, su proveedor tratante puede actuar como su representante autorizado sin un formulario de Representante Autorizado firmado.

Si la apelación no cumple con la definición de urgente, se le notificará de inmediato y la apelación se procesará dentro del plazo estándar.
Cuando corresponda, usted podrá: simultáneamente solicitar una revisión externa acelerada, además de una revisión interna acelerada.
Se puede presentar una revisión externa acelerada verbalmente o por escrito dentro de los 120 días posteriores a nuestra determinación adversa inicial o final.
Se puede presentar una revisión interna acelerada verbalmente o por escrito dentro de los 180 días posteriores a la recepción de la notificación de la determinación adversa inicial.

La solicitud de apelación acelerada debe:

• Basarse en una determinación adversa previa al servicio.
• Indique el motivo de la solicitud de apelación.
• Indique el motivo por el cual se necesita una decisión acelerada.
• Incluya la documentación de respaldo necesaria para que el plan tome una decisión.

La decisión de revisión interna acelerada será determinada por un profesional de la salud apropiado que no haya estado involucrado previamente en su caso. Se le enviará una notificación verbal de la decisión a usted, a su representante autorizado y a su proveedor de atención médica lo antes posible, pero a más tardar tres días después de recibir la solicitud. Se le enviará una notificación escrita por correo dentro de un día hábil después de la notificación verbal.

Para una revisión externa acelerada, la IRO asignada aleatoriamente tendrá tres días para tomar su decisión desde el momento en que reciba la información de la apelación del plan.

Para solicitar una revisión acelerada interna o externa, envíe su solicitud por escrito junto con un formulario de Autorización para divulgar registros del plan de salud para revisión externa completo a:

Escrito:Samaritan Choice planea equipo de apelaciones

PO Box 1310
Corvallis, OR 97339

Fax: 541-768-9765

Correo electrónico: Equipo de apelación de [email protected]

Llama al servicio de atención al cliente al 541-768-4550 o llame gratis al 800-832-4580 (TTY 800-735-2900).

Plazos de apelación

Samaritan Choice Plans se adhiere a los siguientes plazos para tomar decisiones sobre una apelación interna:

• Tres días para urgencia.
• 30 días para pre-servicio.
• 60 días para post-servicio.

El SCP puede solicitar una prórroga de hasta 14 días para apelaciones previas al servicio. Se le notificará por escrito si es necesaria una prórroga.

Formularios:

Puede obtener los siguientes formularios para su apelación comunicándose con el Servicio de atención al cliente al 541-768-4550 o llame gratis al 800-832-4580 (TTY 800-735-2900) o en línea en samhealthplans.org/ChoiceForms:

• Representante autorizado.
• Solicitud de apelación.

Tienes derecho a:

• Presentar una queja y apelar cualquier decisión que tomemos con respecto a la disponibilidad, prestación o calidad de los servicios de atención médica, incluidos el pago de reclamos, el manejo o el reembolso de servicios de atención médica o asuntos relacionados con la relación contractual entre el miembro y el plan.
• Comuníquese con SHP cuando:
  – No entiendo el motivo de la negación.
  – No entiende por qué el servicio o tratamiento sanitario no fue cubierto en su totalidad.
  – No entiendo por qué no se aprobó una solicitud de cobertura de un servicio o tratamiento de salud.
  – No se puede encontrar la disposición aplicable en el documento de su plan.
  – ¿Quiere una copia (gratuita) de las pautas, criterios o fundamentos clínicos que utilizamos para tomar nuestra decisión? 
• Una revisión interna completa y justa de su apelación por parte de personas asociadas con SHP, pero que no estuvieron involucradas en la decisión adversa. 
• Proporcionar a SHP información adicional relacionada con su apelación.
• Preséntese en persona para hablar sobre su atractivo interno.
• Una decisión de revisión interna dentro de los 30 días para apelaciones previas al servicio, 60 días para apelaciones posteriores al servicio y tres días para una apelación acelerada.
• Presente una revisión externa (sin costo para usted) si corresponde.
• Una decisión de revisión externa dentro de los 45 días posteriores a que la IRO reciba su solicitud estándar y tres días para una solicitud acelerada.
• Envíe información adicional, por escrito, directamente a la OIR.
• Una revisión acelerada si usted, su representante autorizado o su proveedor tratante cree que esperar el plazo estándar de 30 días pondría en grave peligro su vida o su salud o pondría en peligro su capacidad de recuperar la función máxima si el tratamiento se retrasa.Urgente Se determina cuando la vida o la salud del miembro estarían en grave peligro o la capacidad del miembro para recuperar su función máxima se vería afectada o el miembro estaría sujeto a un dolor severo que no se puede controlar adecuadamente sin la atención o el tratamiento que es objeto de la apelación).
•  Una revisión interna y externa simultánea y acelerada, si corresponde.
• ¿Quiere una copia (gratuita) de las pautas, los criterios o el fundamento clínico que SHP utilizó para tomar nuestra decisión?

Para obtener información sobre los procesos de quejas y apelaciones, comuníquese con Atención al Cliente:

Por teléfono: 541-768-4550 o llame gratis al 800-832-4580 (TTY 800-735-2900).
Escrito: Samaritan Choice Planea el Equipo de Apelaciones
PO Box 1310
Corvallis, OR 97339
Fax: 541-768-9765
Correo electrónico: Equipo de apelación de [email protected]

También tiene derecho a presentar una queja y buscar ayuda adicional si no está satisfecho con la forma en que Samaritan Health Plans manejó su apelación o queja o si continúa insatisfecho con el resultado de su apelación o queja:

Por ppiedra de afilar: 206-757-6781
Escrito: Departamento de Trabajo de EE. UU., Oficina del Distrito de Seattle
300 Quinta Avenida, Edificio 1110
Seattle, Washington 98104
Fax: 206-757-6662