Sus formularios de membresía – Samaritan Choice

Formularios de planes de Samaritan Choice 

Los siguientes formularios deben enviarse a Samaritan Choice Plans:

Informe de accidente/lesión (English):Utilice este formulario para reportar información sobre un accidente o lesión para el procesamiento de un reclamo.

Solicitud de apelación (English):Utilice este formulario si desea apelar una decisión de cobertura de beneficios tomada por Samaritan Choice Plans.

Representante autorizado (inglés) o Representante autorizado (Español): Utilice este formulario para otorgarle permiso a alguien para hablar con nosotros en su nombre. Este formulario le permitirá a su representante presentar una apelación o queja, así como solicitar servicios o comunicaciones sobre la coordinación de su atención, beneficios, reclamos y otra información de salud.

Coordinación de Beneficios (English):Para procesar adecuadamente sus reclamos, Samaritan Choice Plans necesita actualizaciones periódicas con respecto a su otra cobertura de seguro médico. Más información sobre la doble cobertura (English).

Certificación de dependientes discapacitados (English):Solicitar la continuidad de la cobertura para un dependiente que está alcanzando la edad límite de cobertura.

Solicitud de reembolso médico (English): Solicite el reembolso de los servicios que recibió y pagó y que son un beneficio cubierto. Los pagos de la Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) no serán reembolsados por SHP.

Excepción de medicación:Solicitar una excepción a las reglas de cobertura de medicamentos de Samaritan Choice Plans, por ejemplo, cubrir su medicamento incluso si no está en el formulario, eximir las restricciones o límites de cobertura de su medicamento o brindar un nivel más alto de cobertura para su medicamento.

Solicitud de reembolso de receta médica (English):Solicitar reembolso por recetas obtenidas en una farmacia no participante.

Formulario de solicitud de registro (English):Utilice este formulario si usted es otra persona que no es el miembro (o su representante legal) y necesita solicitar una copia del registro de nuestro miembro para el cual se requiere la autorización del miembro.

Formularios del Departamento de Recursos Humanos de Samaritan

El siguiente formulario debe entregarse en el Departamento de Recursos Humanos de Samaritan local para su aprobación:

Declaración jurada de unión de hecho (English):Agregue una persona al plan de salud como pareja de hecho si se cumplen los criterios.