Cobertura de continuación de COBRA

La cobertura de continuación es la cobertura que usted y sus dependientes cubiertos tienen derecho a elegir después de perder la cobertura de salud grupal. Las leyes federales (COBRA) y estatales le otorgan a usted y a sus dependientes cubiertos el derecho a comprar la misma cobertura que tenían antes del evento calificador que resultó en la pérdida de su cobertura de salud grupal. El tipo de cobertura de continuación para la que califica se basa parcialmente en la cantidad de personas que fueron empleadas por su empleador durante el año anterior.

• Si pierdes tu trabajo.
• Si le reducen las horas y pierde su cobertura de salud grupal.
• Cuando pierde su cobertura de salud grupal porque se vuelve elegible para Medicare, pero los miembros de su familia aún necesitan seguro.
• Si usted y su cónyuge se divorcian o se separan legalmente, y su cónyuge y/o sus hijos aún necesitan seguro.
• Si usted muere y su cónyuge y/o hijos aún necesitan seguro.
• Cuando su hijo dependiente cumple 26 años y pierde su condición de dependiente.

Cuando pierda su cobertura de salud grupal, debe comunicarse con su empleador para averiguar qué tipo de cobertura de continuación está disponible para usted. El tipo de cobertura de continuación para el que califica está asociado con el tamaño del empleador que ofrece su cobertura de seguro de salud grupal. Es responsabilidad de su empleador calcular e informar correctamente la cantidad de empleados a las agencias federales y estatales correspondientes. Si pierde su cobertura de salud grupal, debe recibir un aviso de su empleador, administrador del plan o asegurador que explique sus derechos de cobertura de continuación, opciones de elección y pagos de primas.

Cada uno de los tres tipos de cobertura continua (COBRA y dos tipos de cobertura continua estatales) tienen diferentes períodos máximos de cobertura. Pero todos terminarán antes de tiempo si no se realiza un pago de la prima dentro del plazo requerido. Otras razones por las que la cobertura continua puede terminar antes de tiempo incluyen: otra cobertura de salud grupal o Medicare se vuelve disponible, se restablece su cobertura de salud grupal o se termina la póliza (y no hay otra póliza disponible).

Existen dos tipos de cobertura estatal continua Oregon. Se describen en la ley estatal en las normas ORS 743.600-602 y ORS 743.610. Se diferencian en varios aspectos, incluidos los criterios de elegibilidad, los períodos máximos de cobertura, los requisitos de inscripción y el costo. ORS 743.610 es la norma para grupos de empleadores más pequeños (menos de 20 empleados) y grupos de empleadores que no están sujetos a COBRA federal. La norma para grupos de empleadores más grandes (20 empleados o más) es ORS 743.600-602.

Usted (el empleado cubierto) debe haber tenido cobertura de salud continua bajo uno o más planes grupales del empleador durante al menos tres meses antes de la fecha en que finalizó la cobertura más reciente. Su cónyuge y otros dependientes cubiertos son elegibles para continuar con la cobertura independientemente de si elige continuar con la cobertura o no.

Usted o sus dependientes no son elegibles si:

• Usted es elegible para Medicare
• Usted es elegible para la misma cobertura bajo cualquier otro programa que no lo cubría el día anterior a un evento calificado

Debe notificar a Samaritan Health Plans por escrito que desea continuar con la cobertura completando y enviando un  Formulario de elección de cobertura de continuación estatal.

Debe hacerlo dentro de los 10 días posteriores al evento que desencadenó la pérdida de elegibilidad para la cobertura, o 10 días después de la fecha en que Samaritan Health Plans le notifique su elegibilidad (la fecha en su notificación de elección en su paquete de elección), lo que sea más reciente. Debe enviar el formulario de continuación necesario a Samaritan Health Plans dentro del período de tiempo requerido para continuar con la cobertura de su plan de seguro médico grupal actual. Si necesita que Samaritan Health Plans envíe por correo los formularios requeridos, puede llamar 800-832-4580 Para solicitarlos, los formularios se enviarán por correo dentro de los dos días hábiles siguientes a la solicitud.

Si no hace lo indicado anteriormente, puede perder la capacidad de continuar con su cobertura de seguro de salud grupal actual.

A continuación se encuentran los formularios para la continuación de la cobertura estatal según ORS 743.610:

 Elección de cobertura de continuación estatal – Este formulario es necesario para elegir la cobertura de continuación.
 Notificación de dirección – Utilice este formulario si necesita actualizar su dirección o la dirección de un miembro de su familia que tiene cobertura de continuación estatal.
 Informe de continuación del estado (C610) – Utilice este formulario para informar la elegibilidad para Medicare u otra cobertura, para cancelar la cobertura de continuación o sacar a un miembro de la cobertura, o para agregar un recién nacido o un niño adoptado a la cobertura de continuación.
 Proceso de quejas y apelaciones de los miembros – Este documento describe cómo presentar una queja y/o apelación.  
 Solicitud de apelación – Utilice este formulario para presentar una apelación por escrito.

Debe pagar el costo total de la cobertura de salud grupal directamente al empleador. El empleador especificará el costo del seguro, la fecha en la que debe realizarse el pago y la forma en que debe realizarse. Debe pagar la prima completa antes de la fecha de vencimiento indicada en la hoja de tarifas de prima incluida en su paquete de elección. Comuníquese con su empleador para obtener más información sobre los pagos de primas.

No. Los miembros de la familia pueden tomar decisiones diferentes sobre si continuar con la cobertura grupal. Por ejemplo, los padres pueden encontrar una cobertura más económica para los niños menores de 19 años en el mercado individual (no patrocinado por el empleador). La elección independiente de los miembros de la familia puede afectar las tarifas de las primas.

Usted y sus dependientes pueden permanecer en la cobertura de continuación por hasta nueve meses a menos que ocurra una de las siguientes situaciones:

• No se recibe un pago completo y oportuno.
• Usted o sus dependientes se vuelven elegibles para Medicare.
• Usted o sus dependientes son elegibles para la misma cobertura bajo cualquier otro programa que no lo estuviera cubriendo el día anterior a un evento calificado.
• La póliza de salud grupal se da por terminada, a menos que su empleador reemplace la póliza terminada con una cobertura similar bajo otra póliza de seguro de salud grupal. 

Para obtener más información sobre este tipo de cobertura de continuación estatal, los empleados pueden comunicarse con el Servicio de atención al cliente de Samaritan Health Plans al 800-832-4580.

Puede encontrar información adicional en el Oregon Division of Financial Regulation sitio web.

• Su cónyuge sobreviviente, divorciado o separado que tenga 55 años o más
• Sus hijos dependientes elegibles

• Cuando usted y su cónyuge se divorcian
• Cuando usted y su cónyuge se separan legalmente
• Al morir

Comuníquese con su empleador para obtener instrucciones específicas sobre cómo elegir la continuación de la cobertura estatal según 743.600-602.

Los pasos generales son los siguientes:

• Usted o su cónyuge deben notificar por escrito al administrador del plan sobre una separación legal o divorcio dentro de los 60 días posteriores al evento. La notificación debe incluir la dirección postal de su cónyuge legalmente separado o divorciado.
• El empleador debe notificar por escrito al administrador del plan sobre su fallecimiento dentro de los 30 días posteriores al evento. La notificación debe incluir la dirección postal de su cónyuge sobreviviente. 
• Dentro de los 14 días de recibir la notificación del evento, el administrador del plan debe notificar a su cónyuge elegible que la continuación de la cobertura está disponible para elegir. La notificación debe incluir un formulario de elección, el monto de la prima adeudada y el método de pago e instrucciones para devolver el formulario de elección.
• Su cónyuge elegible tiene 60 días a partir de la fecha en que el administrador del plan le envió el aviso para elegir.
• La prima inicial deberá pagarse al empleador dentro de los 45 días siguientes a la fecha de elección.

Si su cónyuge elegible no hace lo indicado anteriormente o no sigue las instrucciones específicas del empleador, puede perder la capacidad de continuar con su cobertura de seguro de salud grupal actual.

Si el administrador del plan no cumple con los requisitos de notificación, se deberán eximir las primas desde la fecha en que se solicitó la notificación hasta la fecha en que su cónyuge elegible reciba la notificación.

El afiliado debe pagar el costo total de la cobertura de salud grupal. Además, se puede agregar una tarifa administrativa del 2 por ciento al costo de la cobertura. El empleador o el administrador del plan debe proporcionar al afiliado el costo del seguro, la fecha límite para pagar las primas y la forma en que se debe realizar el pago.

El empleado no es elegible para este tipo de continuación de cobertura estatal. El cónyuge elegible debe elegir la continuación de cobertura para que el o los dependientes obtengan cobertura.

Comuníquese con su empleador si tiene preguntas sobre este tipo de cobertura de continuación estatal.

El derecho a la continuación de la cobertura COBRA fue creado por una ley federal, la Ley Ómnibus Consolidada de Reconciliación Presupuestaria de 1985 (COBRA). La continuación de la cobertura COBRA puede estar disponible para usted cuando de otra manera perdería su cobertura de salud grupal. Los empleadores con 20 o más empleados que trabajaron el 50 por ciento de los días hábiles típicos en el año anterior deben ofrecer esta cobertura. También puede estar disponible para los miembros de su familia que están cubiertos por el plan cuando de otra manera perderían su cobertura de salud grupal.

Los beneficiarios son elegibles después de que haya ocurrido un evento que los califica. Existen otros períodos especiales en los que se puede agregar a un miembro de la familia a la cobertura de continuación de COBRA.

Un beneficiario calificado es una persona que estaba cubierta por un plan de salud grupal el día anterior a que ocurriera un evento calificador. Los beneficiarios calificados incluyen a usted (como suscriptor), su cónyuge o ex cónyuge, su hijo dependiente u otros dependientes legales según se describe en su manual para miembros.

Los eventos que califican son situaciones específicas que le suceden a usted, a su cónyuge o a su dependiente y que resultan en la pérdida de la cobertura de salud grupal. Los eventos que califican incluyen:

• Su despido o reducción de horas por razones distintas a una mala conducta grave
• Tu muerte
• Usted adquiere derecho a Medicare
• Te divorcias o te separas legalmente de tu cónyuge
• La pérdida de la condición de dependiente de su hijo según el plan

Los eventos que califican ocurren mientras usted, su cónyuge y/o sus dependientes todavía reciben cobertura médica grupal. Los segundos eventos que califican ocurren después de que los beneficiarios calificados ya están recibiendo cobertura de continuación de COBRA.

Es su responsabilidad informar a su empleador o al administrador del plan sobre un divorcio, una separación legal o la pérdida de la condición de dependiente de su hijo dentro del plazo requerido. Si estos eventos ocurren mientras está bajo la cobertura de continuación de COBRA, infórmelo a su empleador o al administrador del plan siguiendo las instrucciones que le hayan proporcionado. El empleador debe informar al administrador del plan sobre la terminación/reducción de horas, muerte o el derecho a Medicare dentro de los 30 días posteriores al evento.

Comuníquese con su empleador o administrador del plan si tiene preguntas sobre la cobertura de continuación de COBRA.

Además, el Departamento de Trabajo publica un recurso útil para los empleados, Guía del empleado sobre los beneficios de salud bajo COBRA.

Cuando tiene cobertura continua COBRA, los beneficios del plan son los mismos que tenía como miembro activo bajo el plan de salud grupal. Cuando elige COBRA, puede seleccionar entre los planes de cobertura que tenía antes del evento. Las mismas opciones de plan disponibles para los miembros del plan que no están en COBRA están disponibles para los miembros de COBRA.

Cada beneficiario calificado tiene derechos de elección independientes. Esto significa que no todos los miembros de la familia necesitan hacer las mismas elecciones de cobertura y pueden hacer elecciones por separado. Debe comunicarse con su empleador para obtener información específica sobre cómo esto podría afectar los montos de sus primas.