Derechos de los miembros

• Sea atendido por personas que respetan su privacidad y dignidad.
• Infórmese sobre Samaritan Health Plans, nuestros proveedores y los beneficios y servicios que tiene disponibles como miembro.
• Reciba información que le ayude a seleccionar un profesional calificado en quien usted confíe y con quien se sienta cómodo.
• Una discusión sincera sobre las opciones de tratamiento apropiadas o médicamente necesarias para sus afecciones, independientemente del costo o la cobertura de beneficios.
• Reciba información y pautas clínicas de su proveedor de atención médica o de su plan de salud que le permitirán tomar decisiones inteligentes sobre su atención médica.
• Participe activamente en las decisiones relacionadas con su salud y su atención médica a través de conversaciones con su proveedor de atención médica o mediante directivas anticipadas escritas.
• Tener acceso a servicios médicos adecuados a sus necesidades.
• Exprese una inquietud o apelación y reciba una respuesta oportuna de Samaritan Health Plans.
• Haga que sus reclamaciones se paguen de forma precisa y puntual.
• Solicitar la revisión de cualquier servicio no aprobado y recibir información rápida sobre el resultado.
• Informarse y hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros de Samaritan Health Plans.
• Rechazar atención de proveedores específicos. 

Lea y comprenda la información y los términos de su plan. SHP no tendrá responsabilidad alguna por su malentendido, interpretación errónea o ignorancia de los términos, disposiciones y beneficios de este plan. Si tiene alguna pregunta o no está seguro sobre alguna disposición relacionada con este plan, comuníquese con nosotros. Lo ayudaremos a comprender y cumplir con los términos del plan.

• Hable abiertamente con su médico o proveedor, comprenda su problema de salud y trabaje hacia una relación basada en la confianza mutua y la cooperación.
• Desarrolle objetivos de tratamiento mutuamente acordados con su médico calificado, en la medida de lo posible, y siga los planes e instrucciones del tratamiento.
• Proporcionar, en la medida de lo posible, la información que Samaritan Health Plans y sus médicos o proveedores necesitan para brindar atención.
• Haga su parte para prevenir enfermedades y lesiones. Trate de tomar decisiones positivas y saludables. Si se enferma o se lesiona, busque atención médica adecuada de inmediato.
• Trate a sus médicos o proveedores con cortesía.
• Realice el copago requerido al momento del servicio.
• Muestre su tarjeta de identificación de miembro siempre que reciba servicios médicos.
• Háganos saber si tiene inquietudes o si siente que alguno de sus derechos está siendo comprometido, para que podamos actuar en su nombre.
• Llame o escriba dentro de los 180 días posteriores a la fecha del servicio si desea solicitar una revisión de los servicios prestados o apelar una decisión Samaritan Health Plans.
• Notifique al servicio de atención al cliente si su dirección cambia.

Si no está satisfecho con la disponibilidad, la prestación o la calidad de los servicios de atención médica, o con el pago, la tramitación o el reembolso de los reclamos por servicios de atención médica, usted o su representante autorizado pueden presentar su reclamo por escrito. SHP intentará resolver su reclamo, generalmente, dentro de los 30 días posteriores a su recepción. Puede recibir información sobre los procesos de reclamo y apelación comunicándose con el Servicio de atención al cliente.

También tiene derecho a presentar una queja y solicitar asistencia a la División de Regulación Financiera.

Llamando al:  503-947-7984 o la línea de mensajes gratuita al 888-877-4894.

Por correo electrónico:  [email protected].

Escribiendo:

Oregon Division of Financial Regulation Consumer Advocacy Unit
Apartado Postal 14480
Salem, OR 97309-0405

Conectándose a Internet a Oregon Division of Financial Regulation Consumer Advocacy.

Si no está de acuerdo con la decisión de SHP con respecto a sus facturas médicas o servicios de atención médica, usted o su representante autorizado pueden presentar una apelación de una determinación adversa de beneficios. La solicitud de apelación debe ser:

1. Escrito.
2. Firmado.
3. Incluya el motivo de la apelación.
4. Recibido por nosotros dentro de los 180 días siguientes a la denegación u otra acción que dé lugar a la apelación.

Puede utilizar los formularios de solicitud de apelación que aparecen a continuación o comunicarse con el Servicio de atención al cliente para solicitar una copia. Incluya la mayor cantidad de información posible, incluida la fecha del incidente, los nombres de las personas involucradas y las circunstancias específicas.

Formulario de solicitud de apelación – Advantage

Formulario de solicitud de apelación – Choice, Employer Group, IHN-CCO

Al presentar una queja o apelación:

• Puede enviar para su consideración cualquier comentario escrito, documento, registro y otros materiales relacionados con la Determinación Adversa de Beneficios.
• Usted puede, previa solicitud y sin cargo, tener acceso razonable y copias de los documentos, registros y otra información relevante para la Determinación Adversa de Beneficios.

Dentro de los siete días de haber recibido la apelación, SHP le enviará a usted o a su representante autorizado una carta de acuse de recibo. Usted o su representante autorizado tienen derecho a comparecer en persona para hablar sobre su apelación. La decisión de la apelación de Nivel 1 será determinada por un profesional de la salud que no haya participado previamente en su Determinación adversa de beneficios inicial. Usted o su representante autorizado recibirán una decisión por escrito dentro de los 30 días de que SHP reciba su solicitud de apelación.

tenga en cuenta:Si usted, su representante autorizado o su proveedor de atención médica consideran que la solicitud de apelación es urgente (es decir, que una decisión de revisión tomada dentro del plazo estándar de 30 días podría poner en grave peligro su vida, su salud o su capacidad de recuperar la función máxima), su apelación se procesará de manera expedita. En el caso de apelaciones urgentes, su proveedor de atención médica puede actuar como su representante autorizado.

Si su solicitud de apelación cumple con la definición de urgencia, usted o su representante autorizado pueden solicitar una revisión externa acelerada simultánea. Para obtener más información, consulte el proceso de apelación acelerada a continuación.

Revisión externa

Las decisiones de revisión externa las toman las Organizaciones de revisión independientes (IRO) que no están asociadas con Samaritan Health Plans. Cuando el plan confirma una apelación, se le envía una carta notificándole la decisión junto con un formulario de exención dentro de los 30 días. Si no está satisfecho con la decisión adversa del plan, usted o su representante autorizado pueden tener derecho a solicitar una revisión externa. Para ser elegible para una revisión externa, el miembro debe:

(i) Haber agotado el proceso de Apelaciones Internas que se muestra anteriormente.
(ii) Proporcionar a SHP un certificado firmado Formulario de solicitud de registro para liberar registros médicos a la IRO.

La exención con instrucciones, una dirección de remitente y un número de fax se proporcionan directamente al miembro con una Determinación de Apelación Adversa. Si no se incluyó una exención firmada con la solicitud de Revisión Externa del miembro, se realizarán varios intentos para obtener la exención. Se intentará contactar al miembro por teléfono, correo postal y/o correo electrónico dentro de los 5 días hábiles posteriores a la solicitud de revisión externa.

Los miembros pueden obtener una copia de la exención en samhealthplans.org/EmployerGroupForms o llame al Servicio de atención al cliente al número de teléfono que aparece en el reverso de su tarjeta de membresía para solicitar una copia de la exención. Si Samaritan Health Plans no recibe la exención firmada del miembro dentro de los cinco días hábiles posteriores a la solicitud de revisión externa, la solicitud de revisión externa se considerará no elegible y no podremos continuar con el proceso de revisión externa en ese momento. Sin embargo, si el miembro proporciona la exención firmada después de que finalicen los cinco días hábiles pero antes de que finalice el período de elegibilidad de 180 días para la revisión externa, aceptaremos el documento enviado y continuaremos con el proceso de revisión externa. A los efectos de cualquier registro interno o comunicación con el miembro sobre el proceso de revisión externa que no esté específicamente requerido por ley o norma, el plan puede tratar una presentación tardía de la exención como parte de la solicitud original de revisión externa. Sin embargo, a los efectos del cronograma de revisión externa, las aseguradoras deben tratar una presentación tardía de una exención firmada como el inicio de una nueva solicitud de revisión externa.

Además, su apelación puede calificar para una revisión externa (sin costo para usted) si:

1. El plan no se ajusta a las reglas y directrices del proceso definido para la revisión interna.
2. Se ha completado la apelación de nivel 1.
3. El motivo de la decisión adversa de Nivel 1 fue:

• Basado en necesidad médica.
• Con el propósito de continuidad de la atención (sin interrupción de un curso de tratamiento activo).
• Usted y el plan han acordado mutuamente renunciar al requisito de apelaciones internas.

Debemos recibir su solicitud por escrito para una revisión externa dentro de los 180 días posteriores a la decisión adversa de Nivel 1.

Tenga en cuenta: Si su solicitud cumple con la definición de urgencia que establece la ley, usted o su representante autorizado pueden solicitar una revisión externa acelerada. Para obtener más información, consulte la sección Proceso de apelación acelerada.

Una vez que se haya notificado a Samaritan Health Plans sobre la IRO asignada, SHP enviará su solicitud de revisión externa a la IRO dentro de los cinco días hábiles. Cuando la IRO le notifique que se recibió su solicitud de revisión externa, tendrá cinco días hábiles para enviar información adicional sobre su apelación.

La IRO le enviará una decisión por escrito a usted o a su representante autorizado y al plan dentro de los siguientes plazos:

• Revisión externa acelerada: tres días después de la recepción de la solicitud.
• Revisión externa estándar – 30 días después de la recepción de la solicitud.

Las decisiones de la IRO son definitivas y SHP está obligado a cumplirlas. SHP paga todos los costos de tramitación de los casos de revisión externa y administra estas disposiciones de conformidad con la ley. Si SHP no cumple con la decisión de la IRO, la División de Regulación Financiera Oregon puede sancionarla y usted tiene derecho a demandar a SHP de conformidad con la ley Oregon aplicable.

Proceso de revisión acelerada

Si considera que su apelación es urgente, usted, su representante autorizado o su proveedor de atención médica pueden solicitar una revisión acelerada. Si la solicitud de apelación cumple con la definición de urgente según la ley (lo que significa que una decisión tomada dentro del plazo estándar de 30 días podría poner en grave peligro su vida o su salud o su capacidad de recuperar la función máxima), la apelación se procesará de manera acelerada (dentro de los tres días posteriores a que SHP reciba la solicitud de apelación). Si la apelación no cumple con la definición de urgente, se le notificará de inmediato y la apelación se procesará dentro del plazo estándar.

La solicitud de revisión acelerada debe:

• Debe presentarse verbalmente o por escrito dentro de los 180 días posteriores a la recepción de la notificación de la denegación inicial por escrito previa al servicio.
• Indique el motivo de la solicitud de apelación.
• Indique el motivo por el cual se necesita una decisión acelerada.
• Incluya la documentación de respaldo necesaria para tomar una decisión.

Cuando corresponda, si solicita simultáneamente una revisión externa acelerada además de una revisión interna acelerada, se debe incluir una exención firmada que otorgue a la IRO acceso a sus registros médicos relacionados con la decisión adversa.

La decisión de la revisión interna acelerada será determinada por un profesional de la salud que no haya estado involucrado previamente en su caso. Se le enviará una notificación verbal de la decisión a usted, a su representante autorizado y a su proveedor de atención médica lo antes posible, pero a más tardar tres días después de que SHP reciba la apelación. Se le enviará una notificación escrita dentro de un día hábil después de la notificación verbal.

Si ha solicitado una revisión externa acelerada simultánea, Samaritan Health Plans también enviará su apelación a la IRO. Una vez que la IRO haya tomado una decisión, Samaritan Health Plans está obligado a cumplir y respetar la decisión tomada por la IRO, independientemente de la decisión o las opiniones expresadas por Samaritan Health Plans. Si Samaritan Health Plans no respeta la decisión tomada por la IRO, usted o su representante autorizado tienen derecho a presentar una demanda.

Para solicitar una revisión acelerada, debe enviar su solicitud por escrito o un formulario de solicitud de apelación a SHP.

Formulario de solicitud de apelación – Advantage

Formulario de solicitud de apelación – Choice, Employer Group, IHN-CCO

Plazos de apelación

Samaritan Health Plans tiene los siguientes plazos para tomar decisiones de revisión interna sobre apelaciones:

• Tres días para llamamientos urgentes.
• 30 días para apelaciones previas al servicio.
• 30 días para apelaciones posteriores al servicio.

Para obtener una exención que le otorgue a IRO acceso a sus registros médicos, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente de SHP para obtener más información.

Para presentar su queja o apelación, comuníquese con el Departamento de Servicio al Cliente al 541-768-4550 o sin costo al 800-832-4580 (TTY\800-735-2900Las quejas o apelaciones por escrito deberán enviarse a: 

Samaritan Health Plans 
Equipo de apelaciones 
PO Box 1310 
Corvallis, OR 97339