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Formularios para proveedores

Formularios del plan de acceso

Encuentre el formulario que necesita seleccionando el tipo de plan.

Planes HMO de Samaritan Advantage: planes convencionales, Premier, Premier Plus y para necesidades especiales 

Tiene la opción de enviar autorizaciones en línea a través del portal de su proveedor, Conexión de proveedores.

Formulario de solicitud de apelación (English)
Formulario de derivación para gestión de casos (English)
Formulario de solicitud de resolución de disputas (English)
Formulario de autorización previa para el tratamiento de la hepatitis C (English)
Formulario de redeterminación de medicamentos (English)
Formulario (English) de solicitud de cambio de PCP de un miembro
Formulario de reembolso de vacunas de la Parte D (English)
Formulario de transferencia de pedidos de recetas por correo (English) – transferir medicamentos recetados por miembros a la farmacia Samaritan Health Services para pedidos por correo
Formulario de Autorización Previa (English)
Instrucciones del formulario de autorización previa (English)
Formulario de autorización previa/excepción de receta (English)
Declaración de exención de responsabilidad (English) – Los proveedores no contratados deben incluir un formulario de Renuncia de responsabilidad firmado que exima al afiliado de toda responsabilidad para poder solicitar una reconsideración de la negación de pago del plan. La reconsideración debe presentarse dentro de los 60 días calendario a partir de la notificación de la remisión.

Buscar un documento

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Solicitudes de autorización previa de recetas del proveedor

Algunos medicamentos pueden requerir autorización previa. Un médico puede presentar solicitudes de autorización mediante:

  • Enviar el plan por fax utilizando el formulario que aparece a continuación.
  • Envíe electrónicamente utilizando uno de nuestros socios a continuación (CoverMyMeds o Surescripts).

Puede llamar al Servicio de atención al cliente para preguntas adicionales al 541-768-5207 o llame gratis al 888-435-2396.

Formulario de autorización previa de prescripción (English)
Enviar autorización a CoverMyMeds
Enviar autorización a Surescripts
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