Criterios de reducción y autorización de opioides

En un esfuerzo por apoyar y promover el uso seguro de opioides y el manejo adecuado del dolor, Samaritan Health Plans está implementando criterios de autorización y límites de medicación siguiendo las pautas de los CDC para nuestros planes Samaritan Choice y los miembros de los planes grupales de empleadores samaritanos.

• Medicamento opioide de acción corta (SAO) (producto de marca o genérico)
  • Novedades en terapia: límites para los miembros sobre opioides de acción corta
    • Los miembros que son nuevos en la terapia con opioides (sin opioides en su historial de reclamos de 120 días más reciente), estarán limitados a un máximo de 49 mg equivalentes de morfina por día de un medicamento opioide por recarga, suministro máximo de 7 días, límite de 2 recargas dentro de un período de 60 días.
  • Tratamiento Miembros con experiencia Limitaciones en opioides de acción corta
    • Los miembros que NO sean nuevos en la terapia (que tengan recetas de opioides en su historial de reclamos de 120 días más reciente) estarán limitados a un máximo de 90 mg equivalentes de morfina por día de un medicamento opioide por receta, y estarán sujetos a 2 recetas dentro de un período de 60 días.
• Medicamento opioide de acción prolongada (LAO) (producto de marca o genérico)
  • El plan requerirá una Autorización Previa para todos los opioides de acción prolongada, incluidos los nuevos inicios, que requerirán una terapia escalonada con un opioide de acción corta antes de comenzar un opioide de acción prolongada a partir del 09/01/18
• Autorizaciones previas basadas en la edad para antitusivos
  • Se requerirá autorización previa para todos los miembros menores de 12 años.
  • Se requerirá autorización previa para miembros entre 12 y 17 años de edad que hayan tomado un medicamento para asma, EPOC u obesidad en los últimos 365 días.
• Límites de cantidad de antitusivos para TODAS LAS EDADES
  • Las formulaciones líquidas de antitusivos se limitarán a un máximo de 240 ml por llenado.
  • Las formulaciones de tabletas/cápsulas estarán limitadas a un suministro máximo de 7 días.
  • Cantidades adicionales a la dosis diaria máxima requerirán una Autorización Previa
  • Un máximo de 2 recargas (líquido o tableta/cápsula) en un período de 60 días

Tenga en cuenta: Las ediciones primero examinarán los últimos 365 días del perfil de un miembro en busca de medicamentos oncológicos y no requerirán una autorización previa si se encuentra una.

Se puede solicitar una autorización previa si es clínicamente necesario

Se aprobarán tratamientos adicionales/cantidades aumentadas con autorización previa cuando se cumpla uno de los siguientes criterios:

• Diagnóstico de cáncer, o
• El paciente está recibiendo opioides como parte de los cuidados al final de su vida, o
• Todo lo siguiente:
  • El prescriptor certifica que existe un plan de tratamiento activo que incluye, entre otros, un objetivo de tratamiento específico y el uso de otros agentes farmacológicos y no farmacológicos para aliviar el dolor según corresponda, y
  • El prescriptor certifica que se ha firmado un documento de consentimiento informado y se ha realizado una evaluación del riesgo de adicción, y
  • El prescriptor certifica que existe un acuerdo escrito/firmado entre el prescriptor y el paciente que aborda cuestiones de gestión de prescripciones, desvío y uso de otras sustancias.

En un esfuerzo por apoyar y promover el uso seguro de opioides y el manejo adecuado del dolor, Samaritan Health Plans está implementando criterios de autorización y límites de medicación siguiendo las pautas de los CDC para nuestros miembros de IHN-CCO.

• Medicamento opioide de acción corta (SAO) (producto de marca o genérico)
• Medicamento opioide de acción prolongada (LAO) (producto de marca o genérico)
  • El plan requerirá una Autorización Previa para todos los opioides de acción prolongada, incluidos los nuevos inicios, que requerirán una terapia escalonada con un opioide de acción corta antes de comenzar un opioide de acción prolongada a partir del 09/01/18
• Autorizaciones previas basadas en la edad para antitusivos
  • Se requerirá autorización previa para todos los miembros menores de 12 años.
  • Se requerirá autorización previa para miembros entre 12 y 17 años de edad que hayan tomado un medicamento para asma, EPOC u obesidad en los últimos 365 días.
• Límites de cantidad de antitusivos para TODAS LAS EDADES
  • Las formulaciones líquidas de antitusivos se limitarán a un máximo de 240 ml por llenado.
  • Las formulaciones de tabletas/cápsulas estarán limitadas a un suministro máximo de 7 días.
  • Cantidades adicionales a la dosis diaria máxima requerirán una Autorización Previa
  • Un máximo de 2 recargas (líquido o tableta/cápsula) en un período de 60 días

Tenga en cuenta: Las ediciones primero examinarán los últimos 365 días del perfil de un miembro en busca de medicamentos oncológicos y no requerirán una autorización previa si se encuentra una.

Se puede solicitar una autorización previa si es clínicamente necesaria

Se aprobarán tratamientos adicionales/cantidades incrementadas con una PA cuando se cumpla uno de los siguientes criterios:

• Diagnóstico de cáncer, o
• El paciente está recibiendo opioides como parte de los cuidados al final de su vida, o
• Todo lo siguiente:
  • El prescriptor certifica que existe un plan de tratamiento activo que incluye, entre otros, un objetivo de tratamiento específico y el uso de otros agentes farmacológicos y no farmacológicos para aliviar el dolor según corresponda, y
  • El prescriptor certifica que se ha firmado un documento de consentimiento informado y se ha realizado una evaluación del riesgo de adicción, y
  • El prescriptor certifica que existe un acuerdo escrito/firmado entre el prescriptor y el paciente que aborda cuestiones de gestión de prescripciones, desvío y uso de otras sustancias.

Cronograma de cambios en los beneficios de opioides de la IHN-CCO

	Cambios en los beneficios
Abril de 2016	Cambios en los beneficiosLimitación de la cantidad de opioides: 240 por 30 díasCarta de notificación al miembroCorreo electrónico de notificación a la clínica del proveedor
Mayo de 2016	Cambios en los beneficiosSe aprueba el límite de cantidad de opioides (2/5/2016)Se aplican los criterios de excepción del límite de cantidad
Octubre de 2016	Cambios en los beneficiosLimitación de la cantidad de opioides: 180 por 30 díasCarta de notificación al miembroCorreo electrónico de notificación a la clínica del proveedor
Noviembre de 2016	Cambios en los beneficiosSe aprueba el límite de cantidad de opioides (15/11/2016)Se aplican los criterios de excepción del límite de cantidad
Diciembre de 2016	Cambios en los beneficiosNotificación del proveedor sobre el plan de reducción gradual y la restricción de MED >120 (12/12/2016)Notificación al miembro sobre el requisito del plan de reducción gradual y la restricción de MED >120 (el 31/12/2016 o antes)
Enero de 2017	Cambios en los beneficios Los planes de reducción gradual deben enviarse a IHN-CCO antes del 15/01/2017 Tenga en cuenta: OHA ha determinado que la cobertura de opioides para el dolor de espalda y los diagnósticos relacionados finalizará el 01/01/2018; la reducción gradual de opioides debe ocurrir durante 2017
Febrero de 2017	Cambios en los beneficios Miembros que toman opioides limitados a 120 MED para dolor crónico no relacionado con cáncer Restricción de >120 MED para prescripciones de opioides (01/02/2017) Denegación de beneficios de opioides para miembros sin planes de reducción gradual establecidos
Julio de 2017	Cambios en los beneficiosNotificación del proveedor sobre el plan de reducción gradual y la restricción de MED >90Notificación al miembro sobre el requisito del plan de reducción gradual y la restricción de MED >90
Septiembre de 2017	Cambios en los beneficios Miembros que toman opioides limitados a 90 MED para dolor crónico no relacionado con cáncer Restricción de >90 MED para prescripciones de opioides 01/09/2017 Denegación de beneficios de opioides para miembros sin planes de reducción gradual establecidos
Enero de 2018	Cambios en los beneficiosLa cobertura de opioides para afecciones crónicas de la espalda y la columna vertebral finalizó el 01/01/2018
Septiembre de 2018	Cambios en los beneficiosNuevos en la terapia: Límites para miembros sobre opioides de acción cortaTratamiento experimentado: Límites para miembros sobre opioides de acción cortaEl plan requerirá una autorización previa para todos los opioides de acción prolongada, incluidos los nuevos inicios y los que se requieren para pasar al agente de acción corta a partir del 09/01/18Autorizaciones previas basadas en la edad para antitusivosLímites de cantidad de antitusivos para TODAS LAS EDADES

Si tiene preguntas sobre cambios específicos en los beneficios de opioides, comuníquese con Relaciones con proveedores por correo electrónico o llamar al 541-768-5207 o llame gratis al 888-435-2396.

Cambios efectivos a partir del 1 de enero de 2019. 

Los CMS han ampliado significativamente su supervisión de los planes de la Parte D de Medicare para garantizar el cumplimiento de los requisitos que protegen a los beneficiarios y pueden ayudar a prevenir y abordar el uso excesivo de opioides. En respuesta a la decisión Samaritan Advantage Health Plans de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS), se han establecido límites de seguridad para los medicamentos opioides.

Límites de días de suministro de recetas de opioides

• Límite de suministro de 7 días para pacientes que no han recibido opioides previamente: Los planes de la Parte D deben implementar una modificación de seguridad para limitar la dispensación inicial a un suministro de 7 días o menos. Esta política afectará a los miembros de Medicare que no hayan surtido una receta de opioides recientemente (dentro de los últimos 120 días) cuando presenten una receta en la farmacia para un analgésico opioide por un suministro mayor a 7 días. Este rechazo es un rechazo firme que no se puede anular.
  • Si un médico que prescribe cree que un paciente que no ha recibido tratamiento con opioides necesitará inicialmente un suministro de más de siete días, el proveedor puede solicitar de manera proactiva una determinación de cobertura en nombre del miembro que certifique la necesidad médica de un suministro de más de siete días.
• Límite de dispensación de opioides de 30 días: Las solicitudes de medicamentos opioides se limitarán a un suministro de 30 días, a menos que la solicitud sea para un paciente que no haya recibido opioides, como se describe anteriormente. Este rechazo es un rechazo firme que no se puede anular.

Alertas de seguridad en tiempo real en el momento de la dispensación en farmacia

• Edición de seguridad al superar los 90 MED: Esta política afectará a los miembros de Medicare cuando presenten una receta de opioides en la farmacia y su dosis equivalente de morfina (MED) acumulada por día en todas sus recetas de opioides alcance o supere los 90 MED. El surtido de una receta que lleve a un miembro al umbral acumulativo de 90 MED o más activará una alerta.
  • El farmacéutico debe consultar con el prescriptor, documentar la discusión y, si el prescriptor confirma la intención, utilizar un código de anulación que indique que se le ha consultado.
• Edición de seguridad al superar los 200 MED: Se activará una edición de seguridad cuando un miembro de Medicare presente una receta de opioides en la farmacia y su dosis equivalente de morfina (MED) acumulada por día en todas sus recetas de opioides alcance o supere los 200 MED. Se requerirá autorización para superar los 200 MED.
• Tratamiento asistido con opioides/medicamentos (MAT) (buprenorfina) (rechazo suave): comprobar si se llena un opioide después de un reclamo de MAT pagado.
• Opioide/benzodiazepina (rechazo leve): Comprobar el uso concurrente de opioides y benzodiazepinas.
• Opiáceos/vitaminas prenatales (rechazo suave): Verificar el uso concomitante de opioides y vitaminas prenatales.
• Terapia duplicada: opioides de acción prolongada (rechazo suave): verifica si hay reclamaciones superpuestas dentro de los últimos 120 días cuando el miembro está tomando dos opioides de acción prolongada simultáneamente.
• Comprobación de la dosis de la terapia: acetaminofén (rechazo suave): controles de uso excesivo, recargas anticipadas o acumulación de acetaminofén, que incluye medicamentos combinados, como APAP/opioides.
  • El farmacéutico puede anular un rechazo suave con una lista de códigos predefinidos para dar lugar al pago del reclamo si es clínicamente apropiado.

Exclusiones importantes

Los residentes de centros de atención a largo plazo, aquellos que reciben cuidados paliativos, los pacientes que reciben cuidados al final de su vida y los pacientes que reciben tratamiento por dolor activo relacionado con el cáncer quedan excluidos de estas intervenciones.

Para comparar las dosis de opioides, se desarrolló una herramienta que permite equiparar los distintos opioides en un valor estándar. Este valor estándar se basa en la morfina y su potencia, denominada dosis equivalente de morfina (MED). Conocer la MED ayuda a determinar si las dosis de opioides del paciente son excesivas y resulta útil si se cambia de opioide a otro.

La DEM se puede calcular utilizando una tabla de conversión de opioides de morfina. Pasos para calcular la DEM:

• Dosis diaria de opioides = Cantidad escrita/Días de suministro
• MED = (dosis diaria de opioide) x (concentración de la dosis) x (factor de conversión de MED)
• Ejemplo: Oxicodona 5 mg, 1 comprimido por vía oral cuatro veces al día según sea necesario #120
  • Dosis diaria de opioides = 120 comprimidos/28 días = 4 comprimidos/día
  • MED = (4 tabletas/día) x (5 mg/tableta) x (1,5) = MED de 30 mg/día

	Factor de conversión
Codeína	Factor de conversión 0,15
Parches de fentanilo	Factor de conversión 2,4
Hidrocodona	Factor de conversión r1
Hidromorfona	Factor de conversión 4
Metadona	Factor de conversión 4 (puede depender de la dosis)
Morfina	Factor de conversión 1
Oxicodona	Factor de conversión 1,5
Oximorfona	Factor de conversión 3
Tapentadol	Factor de conversión 0,4
Tramadol	Factor de conversión 0,2

En marzo de 2016, los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) desarrollaron la Pautas para la prescripción de opioides para el dolor crónico para ayudar a los proveedores de atención primaria a tomar decisiones informadas sobre la prescripción de medicamentos y mejorar la atención a los pacientes que sufren dolor crónico (dolor que dura más de 3 meses) en entornos ambulatorios. Los CDC recomiendan reevaluar el tratamiento con opioides antes de aumentar la dosis a 50 MED o más por día. Esta cantidad se basó en la evidencia científica más reciente sobre la asociación entre la dosis de opioides y el riesgo de sobredosis.

El formulario de cada plan contiene muchas alternativas no opioides, como: AINE (meloxicam, naproxeno, indometacina, diclofenaco, etc.), anticonvulsivos (gabapentina, carbamazepina), relajantes musculares (baclofeno, tizanidina), agentes tópicos (parche y ungüento de lidocaína 5%, gel de diclofenaco 1%). Consulte el formulario de medicamentos del plan del miembro para conocer las alternativas actuales.

Llame al Servicio de Atención al Cliente para conocer las opciones y limitaciones de cobertura de beneficios actuales al 541-768-5207 o al número gratuito 888-435-2396, de 8 a. m. a 6 p. m., de lunes a viernes.