{"id":2507,"date":"2023-06-27T00:19:41","date_gmt":"2023-06-27T07:19:41","guid":{"rendered":"https:\/\/samhealth.org\/samhealthplans\/?page_id=2507"},"modified":"2026-03-30T14:14:49","modified_gmt":"2026-03-30T21:14:49","slug":"gestion-de-cuidados","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/providers\/care-management\/","title":{"rendered":"Gesti\u00f3n de cuidados"},"content":{"rendered":"<section id=\"block_4bb8600454797e706521a9d8d7374ecf\" class=\"shs-block block-section grid-container has-blue-primary-background-color\" style=\"background-image: url(https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/06\/Doctor-Patient-Hands-BA.jpg); background-position:50% 50%;\">\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-care-management\">Gesti\u00f3n de cuidados<\/h1>\n\n<\/div>\n\t<div class=\"has-overlay\"><\/div><\/section>\n\n\n\n<nav id=\"block_c8e40054297f9dfde081712b655511db\" class=\"shs-block quicklinks\">\n\t\t<ul class=\"quicklink-list\">\n\t\t\t\t\t\t<li class=\"quicklink has-magenta-color\">\n\t\t\t\t\t<a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/encontrar-un-proveedor\/\" target=\"_self\">\n\t\t\t\t\t\t<svg class=\"quicklink-icon\" aria-labelledby=\"icon_title_0\" focusable=\"false\">\n\t\t\t\t\t\t\t<!-- Define title here so that it can be more specific to the individual use case -->\n\t\t\t\t\t\t\t<title id=\"icon_title_0\">Encuentre un proveedor<\/title>\n\t\t\t\t\t\t\t<use xlink:href=\"#icon-doctor\"><\/use>\n\t\t\t\t\t\t<\/svg>\n\t\t\t\t\t\t<span class=\"quicklink-title\">Encuentre un proveedor<\/span>\n\t\t\t\t\t<\/a>\n\t\t\t\t<\/li>\n\t\t\t\t\t\t\t<li class=\"quicklink has-gold-color\">\n\t\t\t\t\t<a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/encontrar-una-droga\/\" target=\"_self\">\n\t\t\t\t\t\t<svg class=\"quicklink-icon\" aria-labelledby=\"icon_title_1\" focusable=\"false\">\n\t\t\t\t\t\t\t<!-- Define title here so that it can be more specific to the individual use case -->\n\t\t\t\t\t\t\t<title id=\"icon_title_1\">Encuentra un medicamento<\/title>\n\t\t\t\t\t\t\t<use xlink:href=\"#icon-pills\"><\/use>\n\t\t\t\t\t\t<\/svg>\n\t\t\t\t\t\t<span class=\"quicklink-title\">Encuentra un medicamento<\/span>\n\t\t\t\t\t<\/a>\n\t\t\t\t<\/li>\n\t\t\t\t\t\t\t<li class=\"quicklink has-green-feijoa-color\">\n\t\t\t\t\t<a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/proveedores\/gestion-de-cuidados\/autorizaciones\/\" target=\"_self\">\n\t\t\t\t\t\t<svg class=\"quicklink-icon\" aria-labelledby=\"icon_title_2\" focusable=\"false\">\n\t\t\t\t\t\t\t<!-- Define title here so that it can be more specific to the individual use case -->\n\t\t\t\t\t\t\t<title id=\"icon_title_2\">Solicitar una autorizaci\u00f3n<\/title>\n\t\t\t\t\t\t\t<use xlink:href=\"#icon-checkmark\"><\/use>\n\t\t\t\t\t\t<\/svg>\n\t\t\t\t\t\t<span class=\"quicklink-title\">Autorizaciones<\/span>\n\t\t\t\t\t<\/a>\n\t\t\t\t<\/li>\n\t\t\t\t<\/ul>\n\t\t\t<!-- SVG Legend\/Sprite -->\n\t<div class=\"svg-sprite-wrapper sr-only\">\n\t\t<svg xmlns=\"http:\/\/www.w3.org\/2000\/svg\">\n\t\t\t<symbol id=\"icon-doctor\" viewbox=\"0 0 100 100\"><path d=\"M24.81,29.39c-1.12,0-2.02-.9-2.02-2.02s.9-2.02,2.02-2.02c7.9,0,10.17-5.33,10.19-5.39.2-.5.6-.9,1.1-1.11s1.06-.2,1.56,0c9.73,4.11,20.63-5.68,20.74-5.78.83-.75,2.1-.69,2.86.13s.7,2.1-.13,2.85c-.5.46-11.78,10.63-23.35,7.13-1.6,2.33-5.4,6.19-12.96,6.19h0Z\"\/><path d=\"M85.91,100H14.09c-1.09,0-1.98-.86-2.02-1.94-1.12-29.25,8.59-34.3,15.66-37.99.94-.49,1.82-.95,2.59-1.43,5.38-3.37,4.2-12.92,4.19-13.01-.14-1.11.63-2.12,1.74-2.27s2.12.63,2.27,1.73c.07.5,1.55,12.22-6.05,16.97-.9.57-1.86,1.06-2.87,1.59-6.3,3.28-14.11,7.35-13.55,32.31h67.9c.56-24.96-7.25-29.03-13.56-32.31-1.01-.52-1.96-1.02-2.87-1.59-7.6-4.75-6.12-16.48-6.05-16.97.15-1.11,1.16-1.88,2.27-1.73,1.11.15,1.88,1.16,1.73,2.27h0c-.01.1-1.2,9.65,4.19,13.01.77.48,1.65.94,2.59,1.43,7.08,3.69,16.78,8.73,15.67,37.99-.04,1.09-.93,1.94-2.02,1.94h0Z\"\/><path 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aria-expanded=\"false\"\n\t\t\taria-controls=\"accordion_panel_69d7ad0115ccc5.11081312\">Servicios de gesti\u00f3n de casos <span class=\"iconfont-chevron-right\"><\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t<section\n\t\tid=\"accordion_panel_69d7ad0115ccc5.11081312\"\n\t\tclass=\"accordion-panel\"\n\t\taria-labelledby=\"accordion_title_69d7ad0115cc77.48318937\" style=\"height:0\">\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Soporte y asistencia disponibles<\/h3>\n\n\n\n<p>Ofrecemos apoyo y asistencia a los miembros que padecen afecciones o lesiones m\u00e9dicas inmediatas o continuas que pueden requerir servicios complejos, de alta intensidad, a largo plazo o de alto uso. Nuestro equipo de gesti\u00f3n de casos est\u00e1 compuesto por enfermeros de gesti\u00f3n de casos, coordinadores de atenci\u00f3n para necesidades excepcionales y coordinadores de salud conductual.<\/p>\n\n\n\n<p>Los servicios de gesti\u00f3n de casos est\u00e1n dirigidos a afecciones espec\u00edficas del diagn\u00f3stico, personas en riesgo, necesidades especiales y miembros que cumplen con los criterios para proyectos de mejora de la calidad del plan de salud o iniciativas de colaboraci\u00f3n. Las derivaciones se pueden enviar a trav\u00e9s de la autoderivaci\u00f3n del miembro, personal de atenci\u00f3n m\u00e9dica, m\u00e9dicos, cuidadores o familiares y centros o agencias que trabajan con el miembro que tiene el beneficio.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Maternity Case Management Program<\/h3>\n\n\n\n<p>El objetivo principal del programa de gesti\u00f3n de casos de maternidad es optimizar los resultados del embarazo, incluida la reducci\u00f3n de la incidencia de beb\u00e9s con bajo peso al nacer. Los servicios se adaptan a las necesidades individuales de los miembros. El programa est\u00e1 disponible para todas las mujeres embarazadas que son miembros de la IHN CCO y ampl\u00eda los servicios perinatales para incluir el manejo de los factores de salud, econ\u00f3micos, sociales y nutricionales hasta el final del embarazo y un per\u00edodo de posparto de dos meses. Un equipo de atenci\u00f3n multidisciplinario compuesto por un gerente de atenci\u00f3n cl\u00ednica, un gerente de atenci\u00f3n de salud conductual y un trabajador de salud comunitario apoya a la miembro y sus necesidades de atenci\u00f3n m\u00e9dica.&nbsp;<a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/programa-de-gestion-de-atencion-de-maternidad\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Descripci\u00f3n de la gesti\u00f3n de la atenci\u00f3n de maternidad (English)<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">C\u00f3mo hacer una referencia<\/h3>\n\n\n\n<p>Los miembros y proveedores deben completar el&nbsp;<a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-referencia-de-miembros-para-la-gestion-de-casos\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de recomendaci\u00f3n de miembros para gesti\u00f3n de casos (English)<\/a>&nbsp;y enviarlo al Equipo de Gesti\u00f3n de Casos. Fax a&nbsp;<a href=\"tel:541-768-9768\">541-768-9768<\/a>&nbsp;o enviar correo electr\u00f3nico seguro a&nbsp;<a href=\"mailto:carecoordinationteam@samhealth.org\">carecoordinationteam@samhealth.org<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<p>Los miembros de un plan elegible pueden aceptar renunciar al programa cuando el Case Management Department se comunique con ellos.&nbsp;<\/p>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n\n\n<div id=\"block_3941b8299e82c09167a25015a12ca864\" class=\"shs-block accordion\">\n\t<h3 class=\"accordion-title\">\n\t\t<button\n\t\t\ttype=\"button\"\n\t\t\tid=\"accordion_title_69d7ad01167ad3.07035437\"\n\t\t\tclass=\"accordion-control\" aria-expanded=\"false\"\n\t\t\taria-controls=\"accordion_panel_69d7ad01167b27.38199943\">Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica <span class=\"iconfont-chevron-right\"><\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t<section\n\t\tid=\"accordion_panel_69d7ad01167b27.38199943\"\n\t\tclass=\"accordion-panel\"\n\t\taria-labelledby=\"accordion_title_69d7ad01167ad3.07035437\" style=\"height:0\">\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica<\/h3>\n\n\n\n<p>Las gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica basadas en la evidencia se desarrollan para ayudar a los proveedores y miembros a tomar decisiones sobre la atenci\u00f3n m\u00e9dica adecuada para circunstancias cl\u00ednicas espec\u00edficas, incluyendo el autocuidado de enfermedades cr\u00f3nicas. Estas gu\u00edas buscan mejorar la calidad y la consistencia de la atenci\u00f3n brindada por los proveedores. Un m\u00e9dico asesor participa en el desarrollo de estas gu\u00edas antes de que nuestro Comit\u00e9 de Gesti\u00f3n de Utilizaci\u00f3n las apruebe, y posteriormente se difunden a los proveedores.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-de-inmunizacion-para-adultos\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Vacunas para adultos (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-para-examenes-preventivos-en-adultos-y-ninos\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Ex\u00e1menes preventivos para adultos y ni\u00f1os (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-para-el-asma\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Asma (English)<\/a>&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-de-inmunizacion-infantil\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Vacunas infantiles (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/06\/clinical-guidelines-congestive-heart-failure.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Insuficiencia card\u00edaca congestiva (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-para-la-diabetes\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Diabetes (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-de-enfermedades-cardiacas\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Enfermedad card\u00edaca (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-para-la-hipertension\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Hipertensi\u00f3n (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/06\/clinical-guidelines-obesity.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Obesidad (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-de-salud-bucal-en-el-embarazo\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Salud bucal en el embarazo (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-para-la-osteoporosis\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Osteoporosis (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-para-examenes-preventivos-pediatricos\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Ex\u00e1menes preventivos pedi\u00e1tricos (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-para-dejar-de-fumar\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Abandono del tabaco (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Pautas de salud conductual<\/h3>\n\n\n\n<p>Los socios de Samaritan Health Plans en salud conductual y trastornos por consumo de sustancias siguen pautas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica basadas en evidencia que est\u00e1n alineadas con las pautas de la  American Psychiatric Association (APA) y la American Society of Addiction Medicine (ASAM):<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/www.psychiatry.org\/psychiatrists\/practice\/clinical-practice-guidelines\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la APA (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/www.asam.org\/quality-care\/clinical-guidelines\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Gu\u00edas cl\u00ednicas de la ASAM (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p>La Oregon Health Authority (OHA) recomienda la telesalud para la mayor\u00eda de los servicios de salud conductual comunitarios durante la pandemia de COVID-19.&nbsp;<a href=\"https:\/\/sharedsystems.dhsoha.state.or.us\/DHSForms\/Served\/le3224.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Recomendaci\u00f3n de Salud P\u00fablica de la OHA para los servicios de salud conductual comunitarios (English)<\/a> es una herramienta para ayudar en la toma de decisiones con respecto al uso de servicios cl\u00ednicos en persona versus telesalud y tambi\u00e9n proporciona orientaci\u00f3n para mitigar el riesgo de infecci\u00f3n.&nbsp;&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Pautas de salud dental<\/h3>\n\n\n\n<p>Los socios dentales de Samaritan Health Plans siguen pautas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica basadas en evidencia que est\u00e1n alineadas con la lista de pautas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la Asociaci\u00f3n Dental Americana (ADA):<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/www.ada.org\/resources\/research\/science-and-research-institute\/evidence-based-dental-research\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Gu\u00edas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica de la ADA (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p>Las siguientes pautas cl\u00ednicas odontol\u00f3gicas tienen como objetivo fomentar las pr\u00e1cticas integradas de los profesionales m\u00e9dicos y odontol\u00f3gicos dentro de la red IHN-CCO. Estas pautas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica han sido revisadas y aprobadas por el Comit\u00e9 Asesor de Salud Dental y describen est\u00e1ndares espec\u00edficos de atenci\u00f3n que los profesionales m\u00e9dicos y odontol\u00f3gicos deben tener en cuenta al colaborar con la atenci\u00f3n al paciente.&nbsp;<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-sobre-el-uso-de-antibioticos-para-el-dolor-dental\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Uso de antibi\u00f3ticos para el tratamiento urgente del dolor dental (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-antibioticos-profilacticos-cuidado-dental-protesis-articulares\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Antibi\u00f3ticos para prevenir infecciones en pr\u00f3tesis articulares (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-sobre-el-uso-de-pasta-dental-con-fluor-en-ninos\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Pasta dental con fl\u00faor para ni\u00f1os peque\u00f1os (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-sobre-agentes-preventivos-de-caries-sin-fluor\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Agentes preventivos de caries sin fl\u00faor (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-para-la-prevencion-de-la-endocarditis-infecciosa-por-vgs\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Prevenci\u00f3n de la endocarditis infecciosa estreptoc\u00f3cica del grupo viridiano (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/guias-clinicas-sobre-el-uso-topico-de-fluor-para-la-prevencion-de-caries\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Fluoruro t\u00f3pico para la prevenci\u00f3n de caries (English)<\/a>&nbsp;<\/p>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n\n\n<div id=\"block_f82989193d8e41276697490d85d357d5\" class=\"shs-block accordion\">\n\t<h3 class=\"accordion-title\">\n\t\t<button\n\t\t\ttype=\"button\"\n\t\t\tid=\"accordion_title_69d7ad0119bc45.19302761\"\n\t\t\tclass=\"accordion-control\" aria-expanded=\"false\"\n\t\t\taria-controls=\"accordion_panel_69d7ad0119bc84.92318250\">Pautas de cobertura m\u00e9dica <span class=\"iconfont-chevron-right\"><\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t<section\n\t\tid=\"accordion_panel_69d7ad0119bc84.92318250\"\n\t\tclass=\"accordion-panel\"\n\t\taria-labelledby=\"accordion_title_69d7ad0119bc45.19302761\" style=\"height:0\">\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Pol\u00edticas de cobertura m\u00e9dica<\/h3>\n\n\n\n<p>Las pol\u00edticas de cobertura m\u00e9dica se desarrollan para comunicar las decisiones de Samaritan Health Plan sobre la cobertura y los beneficios de diversos servicios m\u00e9dicos. Cada pol\u00edtica de cobertura contiene una descripci\u00f3n del servicio m\u00e9dico y de salud conductual, as\u00ed como la determinaci\u00f3n de la cobertura, la aplicaci\u00f3n del producto, las consideraciones de codificaci\u00f3n y los requisitos para la autorizaci\u00f3n previa. Las determinaciones se toman despu\u00e9s de una cuidadosa consideraci\u00f3n de la evidencia, los factores del producto o servicio, las cuestiones regulatorias\/de cumplimiento, las cuestiones operativas, los est\u00e1ndares de la comunidad, la disponibilidad del servicio y otros factores pertinentes.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Gesti\u00f3n de la utilizaci\u00f3n basada en evidencia<\/h3>\n\n\n\n<p>Samaritan Health Plans realiza la gesti\u00f3n de la utilizaci\u00f3n utilizando pautas basadas en evidencia reconocidas a nivel nacional de MCG Health. Las pautas de atenci\u00f3n de MCG proporcionan las mejores pr\u00e1cticas de la medicina basada en evidencia y herramientas de planificaci\u00f3n de atenci\u00f3n a lo largo de todo el proceso de tratamiento, lo que proporciona soporte para la toma de decisiones cl\u00ednicas y documentaci\u00f3n que permite transiciones eficientes entre entornos de atenci\u00f3n. Ocho de los planes de salud m\u00e1s grandes de EE. UU. y casi 1900 hospitales utilizan las pautas y el software basados en evidencia de MCG Health. Las estrategias de atenci\u00f3n informada de MCG Health afectan a m\u00e1s de 208 millones de vidas cubiertas.<\/p>\n\n\n\n<p>Cabe se\u00f1alar que la conclusi\u00f3n de que un servicio o suministro en particular es m\u00e9dicamente necesario no constituye una declaraci\u00f3n o garant\u00eda de que dicho servicio o suministro est\u00e9 cubierto (es decir, que Samaritan Health Plans lo pague) para un miembro en particular. El plan de beneficios del miembro determina la cobertura. Cada plan de beneficios define qu\u00e9 servicios est\u00e1n cubiertos, cu\u00e1les est\u00e1n excluidos y cu\u00e1les est\u00e1n sujetos a l\u00edmites en d\u00f3lares u otros l\u00edmites.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\"><a href=\"https:\/\/www.mcg.com\/solutions\/care-guidelines\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Salud MCG<\/a><\/h3>\n\n\n\n<p>Es posible que se necesiten autorizaciones previas para algunos servicios de salud. El plan de salud utiliza pautas y normas para revisar las solicitudes de autorizaci\u00f3n previa. Se puede acceder a los recursos de pautas y normas mediante los enlaces que aparecen a continuaci\u00f3n.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-buttons is-layout-flex wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link wp-element-button\" href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/miembros-del-plan\/criterios-de-atencion\/\">Directrices del MCG<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n\n\n<p>Para los planes de salud Medicare Advantage de Samaritan, utilizamos contenido aplicable de las Determinaciones de cobertura nacional de Medicare, las Determinaciones de cobertura local y el Manual de pol\u00edticas de beneficios de Medicare.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/www.cms.gov\/Regulations-and-Guidance\/Guidance\/Manuals\/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items\/CMS014961.html\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">CMS Medicare National Coverage Determinations<\/a><br><a href=\"https:\/\/www.cms.gov\/medicare-coverage-database\/indexes\/lcd-state-index.aspx?bc=AgAAAAAAAAAAAA%3D%3D&amp;\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">CMS Medicare Local Coverage Determinations<\/a><br><a href=\"https:\/\/www.cms.gov\/Regulations-and-Guidance\/Guidance\/Manuals\/Internet-Only-Manuals-IOMs-Items\/CMS012673.html\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Medicare Benefit Policy Manual<\/a><\/p>\n\n\n\n<p>Nuestro plan CCO de la Red de Salud Intercomunitaria sigue las pautas de cobertura y las limitaciones de financiamiento que rigen el Plan de Salud Oregon (Medicaid Oregon) establecido por la Legislatura Oregon y la Autoridad de Salud Oregon en la Lista priorizada de servicios de salud y las Reglas administrativas Oregon:<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"http:\/\/www.oregon.gov\/OHA\/HPA\/CSI-HERC\/Pages\/Prioritized-List.aspx\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Oregon Lista de prioridades de Medicaid<\/a>&nbsp;(que incluye informaci\u00f3n sobre la l\u00ednea superior e inferior, as\u00ed como notas de orientaci\u00f3n desarrolladas por el HERC estatal)<br><a href=\"https:\/\/secure.sos.state.or.us\/oard\/ruleSearch.action\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Oregon Normas Administrativas<\/a>&nbsp;(ver cap\u00edtulos 409-418)<\/p>\n\n\n\n<p>En las raras ocasiones en que no exista una gu\u00eda adecuada de las fuentes anteriores, Samaritan Health Plans utiliza una peque\u00f1a cantidad de pol\u00edticas de cobertura m\u00e9dica de Samaritan Health Plan desarrolladas internamente, que se enumeran a continuaci\u00f3n:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><a href=\"https:\/\/samaritanhealthservices.navexone.com\/content\/docview\/?app=pt&amp;source=unspecified&amp;docid=14229&amp;public=true\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Pol\u00edtica de planificaci\u00f3n de atenci\u00f3n avanzada (English)<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/samhealth.policytech.com\/docview\/?docid=11202&amp;public=true\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Pol\u00edtica de procedimientos de navegaci\u00f3n quir\u00fargica asistida por computadora (English)<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/samaritanhealthservices.navexone.com\/content\/docview\/?app=pt&amp;source=unspecified&amp;docid=13967&amp;public=true\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Pol\u00edtica de procedimientos cosm\u00e9ticos y reconstructivos (English).<\/a><\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/samaritanhealthservices.navexone.com\/content\/dotNet\/documents\/?app=pt&amp;source=unspecified&amp;docid=13965&amp;public=true\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Cobertura de atenci\u00f3n de rutina para miembros inscritos en ensayos cl\u00ednicos calificados Pol\u00edtica (English)<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/samaritanhealthservices.navexone.com\/content\/dotNet\/documents\/?docid=16876&amp;app=pt&amp;source=browse\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Pol\u00edtica sobre pruebas de detecci\u00f3n de drogas en el \u00e1mbito ambulatorio (English)<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/samaritanhealthservices.navexone.com\/content\/dotNet\/documents\/?docid=14612&amp;app=pt&amp;source=browse\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Pol\u00edtica de evaluaci\u00f3n de tecnolog\u00edas nuevas y existentes (English)<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/samaritanhealthservices.navexone.com\/content\/dotNet\/documents\/?docid=17024&amp;app=pt&amp;source=browse\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Pol\u00edtica de admisi\u00f3n de pacientes psiqui\u00e1tricos subagudos (English).<\/a><\/li>\n<\/ul>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n\n\n<div id=\"block_5434fb0d73a9f7631f47eebe855991b1\" class=\"shs-block accordion\">\n\t<h3 class=\"accordion-title\">\n\t\t<button\n\t\t\ttype=\"button\"\n\t\t\tid=\"accordion_title_69d7ad011a3f43.93502369\"\n\t\t\tclass=\"accordion-control\" aria-expanded=\"false\"\n\t\t\taria-controls=\"accordion_panel_69d7ad011a3f81.97152158\">Documentaci\u00f3n de registros m\u00e9dicos <span class=\"iconfont-chevron-right\"><\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t<section\n\t\tid=\"accordion_panel_69d7ad011a3f81.97152158\"\n\t\tclass=\"accordion-panel\"\n\t\taria-labelledby=\"accordion_title_69d7ad011a3f43.93502369\" style=\"height:0\">\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Normas y directrices<\/h3>\n\n\n\n<p>El historial m\u00e9dico de un paciente es el relato hist\u00f3rico del encuentro entre el paciente y el proveedor y sirve como documento legal para su uso en procedimientos legales. La toma de buenas decisiones en materia de atenci\u00f3n m\u00e9dica depende de la capacidad del proveedor para recuperar datos precisos y completos del historial del paciente. Para ayudarlo a proporcionar la documentaci\u00f3n adecuada del historial m\u00e9dico, aqu\u00ed se ofrecen algunas pautas \u00fatiles para su referencia.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/normas-de-documentacion-de-registros-medicos\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Normas de documentaci\u00f3n de registros m\u00e9dicos (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n<p>Samaritan Health Plans incluye todos los diagn\u00f3sticos de los miembros de Medicare presentados en una reclamaci\u00f3n a los efectos de los pagos de ajuste de riesgo. El historial m\u00e9dico de un paciente debe contener toda la documentaci\u00f3n necesaria para respaldar los servicios prestados y facturados, as\u00ed como la necesidad m\u00e9dica de dichos servicios.<\/p>\n\n\n\n<p>Si no se incluye la documentaci\u00f3n correspondiente, es posible que no podamos confirmar que el pago se realiz\u00f3 correctamente. Esto puede dar lugar a una solicitud de reembolsos por parte de los proveedores. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) considerar\u00e1n que los diagn\u00f3sticos presentados no existen y nos solicitar\u00e1n reembolsos.<\/p>\n\n\n\n<p>La regla general es que \u201csi no est\u00e1 documentado, no existe\u201d y, por lo tanto, no es pagadero. La documentaci\u00f3n m\u00e9dica adecuada y precisa es esencial para el pago correcto y preciso de las reclamaciones. Los c\u00f3digos CPT y los c\u00f3digos ICD-9-CM informados en el formulario de reclamaci\u00f3n del seguro m\u00e9dico o en los estados de cuenta deben estar respaldados por la documentaci\u00f3n en el historial m\u00e9dico del paciente.<\/p>\n\n\n\n<p>Los planes de salud Samaritan Health Plans e InterCommunity Health siguen los est\u00e1ndares de Medicare para la documentaci\u00f3n adecuada, incluida la conservaci\u00f3n de registros. Todos los registros m\u00e9dicos deben conservarse durante al menos diez a\u00f1os despu\u00e9s de la fecha de los servicios m\u00e9dicos. La conservaci\u00f3n adecuada de los registros es importante, especialmente en caso de una auditor\u00eda.<\/p>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n\n\n<div id=\"block_07cd14f4686d22de491e283594f1fc24\" class=\"shs-block accordion\">\n\t<h3 class=\"accordion-title\">\n\t\t<button\n\t\t\ttype=\"button\"\n\t\t\tid=\"accordion_title_69d7ad011a8f99.97596203\"\n\t\t\tclass=\"accordion-control\" aria-expanded=\"false\"\n\t\t\taria-controls=\"accordion_panel_69d7ad011a8fd2.74423815\">Mejora de la calidad: Medidas estrella del proveedor <span class=\"iconfont-chevron-right\"><\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t<section\n\t\tid=\"accordion_panel_69d7ad011a8fd2.74423815\"\n\t\tclass=\"accordion-panel\"\n\t\taria-labelledby=\"accordion_title_69d7ad011a8f99.97596203\" style=\"height:0\">\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h4 class=\"wp-block-heading\">Medidas de estrella<\/h4>\n\n\n\n<p>Mant\u00e9ngase informado mientras mejora el rendimiento y los resultados de los pacientes con estos importantes conocimientos de Star Measure:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/medicion-estelar-del-uso-de-multiples-medicamentos-activos-en-el-sistema-nervioso-central-en-adultos-mayores\/?type=pdf\" target=\"_blank\" data-type=\"attachment\" data-id=\"12461\" rel=\"noreferrer noopener\">Medida Estrella: Uso de M\u00faltiples Medicamentos Activos sobre el Sistema Nervioso Central en Adultos Mayores<\/a>.<\/li>\n\n\n\n<li><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/medida-estrella-del-uso-de-multiples-medicamentos-anticolinergicos-en-adultos-mayores\/?type=pdf\" target=\"_blank\" data-type=\"attachment\" data-id=\"12460\" rel=\"noreferrer noopener\">Medida Estrella: Uso de M\u00faltiples Medicamentos Anticolin\u00e9rgicos en Adultos Mayores<\/a>.<\/li>\n<\/ul>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n\n\n\n<section id=\"block_60698253e22e3fe89a3d06d895ebecaa\" class=\"shs-block block-section grid-container has-blue-light-background-color\" >\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">El programa de mejora de la calidad ayuda a los miembros<\/h2>\n\n\n\n<p>El prop\u00f3sito de la&nbsp;<a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/06\/Quality-Improvement-Program-Manual.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Programa de Mejora de la Calidad (English)<\/a>&nbsp;es proporcionar un proceso formal para monitorear y evaluar la calidad, idoneidad, eficiencia, seguridad y eficacia de la atenci\u00f3n y los servicios proporcionados a nuestros miembros utilizando un enfoque interdisciplinario y multidimensional.<\/p>\n\n\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Objetivos del Programa de Mejora de la Calidad<\/h3>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li><strong>Brindar atenci\u00f3n y servicios de calidad que establezcan est\u00e1ndares comunitarios.<\/strong>&nbsp;Mantener procesos para garantizar que se adopten, revisen, aprueben y difundan peri\u00f3dicamente pautas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica basadas en evidencia entre los proveedores de la red. Evaluar sistem\u00e1ticamente la prestaci\u00f3n de servicios de acuerdo con las pautas aprobadas y los indicadores de desempe\u00f1o cl\u00ednico.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Brindar a los miembros una atenci\u00f3n compasiva y eficaz.<\/strong>&nbsp;Integrar la salud conductual, abordar a la persona en su totalidad, incluidos los determinantes sociales de la salud y la equidad en salud, individualizar la atenci\u00f3n, participar en la promoci\u00f3n de la salud y la educaci\u00f3n sobre servicios preventivos y autogesti\u00f3n activa.<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Superar las expectativas de atenci\u00f3n de los miembros.<\/strong>&nbsp;Monitoreo activo de la percepci\u00f3n de los miembros sobre los proveedores de la red y sus resultados de salud para identificar tendencias y oportunidades de mejora de la calidad a trav\u00e9s de la retroalimentaci\u00f3n de la experiencia de los miembros y CAHPS (Consumer Assessments of Healthcare Providers and Systems) y HOS (Health Outcomes Survey).<\/li>\n\n\n\n<li><strong>Red de proveedores comprometida y alineada.<\/strong>&nbsp;Establecer relaciones e involucrar a los m\u00e9dicos en un trabajo de mejora de la calidad dirigido por ellos mismos, basado en evidencia y en datos.<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>El Programa de Mejora de la Calidad abarca la Gesti\u00f3n de la Salud Poblacional y describe el marco organizativo, el alcance y los objetivos para mejorar la seguridad, la calidad, la experiencia y la asequibilidad de la atenci\u00f3n m\u00e9dica para nuestros miembros. El Programa de Mejora de la Calidad ofrece una visi\u00f3n general de la estructura, las responsabilidades, los componentes del programa y las actividades implementadas para monitorear y mejorar la calidad de los servicios de atenci\u00f3n m\u00e9dica y los resultados de salud. El Programa de Mejora de la Calidad se actualiza anualmente para responder a las necesidades cambiantes de los miembros, los est\u00e1ndares cl\u00ednicos y las normas regulatorias y de acreditaci\u00f3n. Se realiza una evaluaci\u00f3n anual para identificar oportunidades de mejora del Programa de Mejora de la Calidad.<\/p>\n\n<\/div>\n\t<\/section>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Encuentre recursos y herramientas para ayudarlo a brindar atenci\u00f3n a nuestros miembros, incluidos: autorizaciones, apelaciones, referencias, administraci\u00f3n de casos, documentos de farmacia, formularios, pautas de pr\u00e1ctica cl\u00ednica, documentaci\u00f3n de registros m\u00e9dicos, directorios de proveedores y m\u00e1s.<\/p>","protected":false},"author":18,"featured_media":0,"parent":13,"menu_order":6,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"_searchwp_excluded":"","_shs_workflow_notes":"","_shs_exclude_from_navigation":true,"_shs_promote_article_on_blogs":"","footnotes":""},"class_list":["post-2507","page","type-page","status-publish","hentry"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2507","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/18"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2507"}],"version-history":[{"count":3,"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2507\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":13557,"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2507\/revisions\/13557"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/13"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2507"}],"curies":[{"name":"Gracias","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}