{"id":2523,"date":"2023-06-27T00:30:23","date_gmt":"2023-06-27T07:30:23","guid":{"rendered":"https:\/\/samhealth.org\/samhealthplans\/?page_id=2523"},"modified":"2026-03-10T15:58:28","modified_gmt":"2026-03-10T22:58:28","slug":"formas","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/providers\/forms\/","title":{"rendered":"Formularios para proveedores"},"content":{"rendered":"<section id=\"block_f5ba31ac31c92d86f631d2c640976209\" class=\"shs-block block-section grid-container has-white-background-color\" >\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h1 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-provider-forms\">Formularios para proveedores<\/h1>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n\n\n\n<section id=\"block_f5ba31ac31c92d86f631d2c640976209\" class=\"shs-block block-section grid-container has-white-background-color\" >\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\">Formularios del plan de acceso<\/h2>\n\n\n\n<p>Encuentre el formulario que necesita seleccionando el tipo de plan.<\/p>\n\n\n\n<div id=\"block_9eca8000fc210e1276df7cd45aa6adc5\" class=\"shs-block accordion\">\n\t<h3 class=\"accordion-title\">\n\t\t<button\n\t\t\ttype=\"button\"\n\t\t\tid=\"accordion_title_69e71aa9a03748.36072423\"\n\t\t\tclass=\"accordion-control\" aria-expanded=\"false\"\n\t\t\taria-controls=\"accordion_panel_69e71aa9a03798.63390940\">Planes de Medicare de Samaritan <span class=\"iconfont-chevron-right\"><\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t<section\n\t\tid=\"accordion_panel_69e71aa9a03798.63390940\"\n\t\tclass=\"accordion-panel\"\n\t\taria-labelledby=\"accordion_title_69e71aa9a03748.36072423\" style=\"height:0\">\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Planes HMO de Samaritan Advantage: planes convencionales, Premier, Premier Plus y para necesidades especiales&nbsp;<\/h3>\n\n\n\n<p>Tiene la opci\u00f3n de enviar autorizaciones en l\u00ednea a trav\u00e9s del portal de su proveedor,&nbsp;<a href=\"https:\/\/providerconnect.samhealth.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Conexi\u00f3n de proveedores<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/06\/appeal-request-form-advantage.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de apelaci\u00f3n (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-referencia-de-miembros-para-la-gestion-de-casos\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de derivaci\u00f3n para gesti\u00f3n de casos (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/Copay-Waiver-Request-Form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de exenci\u00f3n de copago (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/Provider-Dispute-Resolution-Request-Form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de resoluci\u00f3n de disputas (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/solicitud-de-formulario-de-redeterminacion-ventaja\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de redeterminaci\u00f3n de medicamentos (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-solicitud-de-cambio-de-pcp\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario (English) de solicitud de cambio de PCP de un miembro<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/12\/Part-D-Vaccine-Reimbursement-Form-Samaritan-Advantage.pdf\">Formulario de reembolso de vacunas de la Parte D (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-solicitud-de-transferencia-de-receta-advantage\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de transferencia de pedidos de recetas por correo (English)<\/a>&nbsp;\u2013 transferir medicamentos recetados por miembros a la farmacia Samaritan Health Services para pedidos por correo<br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-solicitud-de-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de Autorizaci\u00f3n Previa (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/instrucciones-de-solicitud-de-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Instrucciones del formulario de autorizaci\u00f3n previa (English)<\/a><br> <a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-excepcion-de-medicacion-con-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de autorizaci\u00f3n previa\/excepci\u00f3n de receta (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/declaracion-de-exencion-de-responsabilidad\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Declaraci\u00f3n de exenci\u00f3n de responsabilidad (English)<\/a>&nbsp;\u2013 Los proveedores no contratados deben incluir un formulario de Renuncia de responsabilidad firmado que exima al afiliado de toda responsabilidad para poder solicitar una reconsideraci\u00f3n de la negaci\u00f3n de pago del plan. La reconsideraci\u00f3n debe presentarse dentro de los 60 d\u00edas calendario a partir de la notificaci\u00f3n de la remisi\u00f3n.<\/p>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n\n\n<div id=\"block_228185346c653292019b26252cf04fcb\" class=\"shs-block accordion\">\n\t<h3 class=\"accordion-title\">\n\t\t<button\n\t\t\ttype=\"button\"\n\t\t\tid=\"accordion_title_69e71aa9a05530.36263673\"\n\t\t\tclass=\"accordion-control\" aria-expanded=\"false\"\n\t\t\taria-controls=\"accordion_panel_69e71aa9a05555.95688127\">Planes grupales de empleadores samaritanos <span class=\"iconfont-chevron-right\"><\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t<section\n\t\tid=\"accordion_panel_69e71aa9a05555.95688127\"\n\t\tclass=\"accordion-panel\"\n\t\taria-labelledby=\"accordion_title_69e71aa9a05530.36263673\" style=\"height:0\">\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Planes de Samaritan Employer Groups: Est\u00e1ndar, Rendimiento, Opciones cotidianas y Momentum<\/h3>\n\n\n\n<p>Tiene la opci\u00f3n de enviar autorizaciones en l\u00ednea a trav\u00e9s del portal de su proveedor,&nbsp;<a href=\"https:\/\/providerconnect.samhealth.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Conexi\u00f3n de proveedores<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/06\/appeal-request-form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de apelaci\u00f3n (English)<br><\/a><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/Copay-Waiver-Request-Form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de exenci\u00f3n de copago (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/Provider-Dispute-Resolution-Request-Form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de resoluci\u00f3n de disputas (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-solicitud-de-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de Autorizaci\u00f3n Previa (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/instrucciones-de-solicitud-de-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Instrucciones del formulario de autorizaci\u00f3n previa (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-excepcion-de-medicacion-con-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de autorizaci\u00f3n previa\/excepci\u00f3n de RX (English)<\/a><br><\/p>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n\n\n<div id=\"block_7cbaeac1547d98f2a37aedd523bf7b08\" class=\"shs-block accordion\">\n\t<h3 class=\"accordion-title\">\n\t\t<button\n\t\t\ttype=\"button\"\n\t\t\tid=\"accordion_title_69e71aa9a06f63.19074491\"\n\t\t\tclass=\"accordion-control\" aria-expanded=\"false\"\n\t\t\taria-controls=\"accordion_panel_69e71aa9a06f72.04999901\">Planes Samaritan Choice <span class=\"iconfont-chevron-right\"><\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t<section\n\t\tid=\"accordion_panel_69e71aa9a06f72.04999901\"\n\t\tclass=\"accordion-panel\"\n\t\taria-labelledby=\"accordion_title_69e71aa9a06f63.19074491\" style=\"height:0\">\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h3 class=\"wp-block-heading\">Planes de Samaritan Choice para empleados de Samaritan Health Services<\/h3>\n\n\n\n<p>Tiene la opci\u00f3n de enviar autorizaciones en l\u00ednea a trav\u00e9s del portal de su proveedor,&nbsp;<a href=\"https:\/\/providerconnect.samhealth.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Conexi\u00f3n de proveedores<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/06\/appeal-request-form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de apelaci\u00f3n (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/Copay-Waiver-Request-Form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de exenci\u00f3n de copago (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/Provider-Dispute-Resolution-Request-Form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de resoluci\u00f3n de disputas (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-solicitud-de-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de Autorizaci\u00f3n Previa (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/instrucciones-de-solicitud-de-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Instrucciones del formulario de autorizaci\u00f3n previa (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-excepcion-de-medicacion-con-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de autorizaci\u00f3n previa\/excepci\u00f3n de receta (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-dependiente-discapacitado\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de determinaci\u00f3n de dependientes discapacitados (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-solicitud-de-transferencia-de-receta-advantage\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de transferencia de pedidos de recetas por correo (English)<\/a>&nbsp;\u2013 transferir medicamentos recetados por miembros a la farmacia Samaritan Health Services para pedidos por correo<br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-reembolso-de-samfit-sam\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">SamFit\/SAM Formulario de solicitud de reembolso de fisioterapia (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/06\/appeal-request-form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de apelaci\u00f3n (English)<\/a><\/p>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n\n\n<div id=\"block_9e80245665ac9757e135f089f51e23a9\" class=\"shs-block accordion\">\n\t<h3 class=\"accordion-title\">\n\t\t<button\n\t\t\ttype=\"button\"\n\t\t\tid=\"accordion_title_69e71aa9a08800.48711574\"\n\t\t\tclass=\"accordion-control\" aria-expanded=\"false\"\n\t\t\taria-controls=\"accordion_panel_69e71aa9a08829.19699987\">InterCommunity Health Plans (Oregon Health Plan) <span class=\"iconfont-chevron-right\"><\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t<section\n\t\tid=\"accordion_panel_69e71aa9a08829.19699987\"\n\t\tclass=\"accordion-panel\"\n\t\taria-labelledby=\"accordion_title_69e71aa9a08800.48711574\" style=\"height:0\">\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<p>Tiene la opci\u00f3n de enviar autorizaciones en l\u00ednea a trav\u00e9s del portal de su proveedor,&nbsp;<a href=\"https:\/\/providerconnect.samhealth.org\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Conexi\u00f3n de proveedores<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<p><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/2023\/06\/appeal-request-form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de apelaci\u00f3n (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-referencia-de-miembros-para-la-gestion-de-casos\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de derivaci\u00f3n para gesti\u00f3n de casos (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/Copay-Waiver-Request-Form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de exenci\u00f3n de copago (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/wp-content\/uploads\/sites\/3\/Provider-Dispute-Resolution-Request-Form.pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de resoluci\u00f3n de disputas (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-solicitud-de-servicios-flexibles-ihn-cco\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de solicitud de servicio flexible individual (English)<\/a>\u00a0(Solicitar servicios relacionados con la salud que OHP no cubre. Revisar la\u00a0<a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/instrucciones-de-servicios-flexibles-ihn-cco\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Instrucciones de servicios flexibles (English)<\/a>.)<br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/proveedores-de-plantillas-de-entrada-para-servicios-de-interpretacion\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Plantilla de entrada de servicios de interpretaci\u00f3n para proveedores (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-solicitud-de-cambio-de-pcp\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario (English) de solicitud de cambio de PCP de un miembro<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/plantilla-de-plan-de-reduccion-gradual-de-opioides\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario (English) del plan de reducci\u00f3n gradual de opioides<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-solicitud-de-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de Autorizaci\u00f3n Previa (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/instrucciones-de-solicitud-de-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Instrucciones del formulario de autorizaci\u00f3n previa (English)<\/a><br><a href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-excepcion-de-medicacion-con-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de autorizaci\u00f3n previa\/excepci\u00f3n de receta (English)<\/a><\/p>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n\n\n\n<section id=\"block_caa52bc8ae61128c81f7d934edcd5268\" class=\"shs-block block-slim-section grid-container has-blue-primary-background-color\">\n\n\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-find-a-document\">Buscar un documento<\/h2>\n\n\n\n<p>\u00bfNo encuentras lo que buscas? Busca en nuestra biblioteca de documentos.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-buttons is-layout-flex wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link wp-element-button\" href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/miembros-del-plan\/busqueda-de-documentos\/\">Buscar un documento<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n<\/div>\n\n\t<\/section>\n\n\n\n<section id=\"block_837a0319b3122617dba4cab8e551389d\" class=\"shs-block block-section grid-container has-gold-background-color\" >\n\t\t<div class=\"entry-content\">\n\n<h2 class=\"wp-block-heading\" id=\"h-provider-prescription-prior-authorization-requests\">Solicitudes de autorizaci\u00f3n previa de recetas del proveedor<\/h2>\n\n\n\n<p>Algunos medicamentos pueden requerir autorizaci\u00f3n previa. Un m\u00e9dico puede presentar solicitudes de autorizaci\u00f3n mediante:<\/p>\n\n\n\n<ul class=\"wp-block-list\">\n<li>Enviar el plan por fax utilizando el formulario que aparece a continuaci\u00f3n.<\/li>\n\n\n\n<li>Env\u00ede electr\u00f3nicamente utilizando uno de nuestros socios a continuaci\u00f3n (CoverMyMeds o Surescripts).<\/li>\n<\/ul>\n\n\n\n<p>Puede llamar al Servicio de atenci\u00f3n al cliente para preguntas adicionales al&nbsp;<a href=\"tel:541-768-5207\">541-768-5207<\/a>&nbsp;o llame gratis al&nbsp;<a href=\"tel:888-435-2396\">888-435-2396<\/a>.<\/p>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-buttons is-layout-flex wp-block-buttons-is-layout-flex\">\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link wp-element-button\" href=\"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/formulario-de-excepcion-de-medicacion-con-autorizacion-previa\/?type=pdf\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Formulario de autorizaci\u00f3n previa de prescripci\u00f3n (English)<\/a><\/div>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link wp-element-button\" href=\"https:\/\/www.covermymeds.com\/main\/\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Enviar autorizaci\u00f3n a CoverMyMeds<\/a><\/div>\n\n\n\n<div class=\"wp-block-button\"><a class=\"wp-block-button__link wp-element-button\" href=\"https:\/\/providerportal.surescripts.net\/ProviderPortal\/login\" target=\"_blank\" rel=\"noreferrer noopener\">Enviar autorizaci\u00f3n a Surescripts<\/a><\/div>\n<\/div>\n\n<\/div>\n\t<\/section>","protected":false},"excerpt":{"rendered":"<p>Acceda o descargue los \u201cFormularios de proveedores\u201d m\u00e1s utilizados, que con mayor frecuencia necesitan los proveedores de atenci\u00f3n m\u00e9dica y que son espec\u00edficos de cada uno de los planes de salud de Samaritan.<\/p>","protected":false},"author":18,"featured_media":0,"parent":13,"menu_order":9,"comment_status":"closed","ping_status":"closed","template":"","meta":{"_acf_changed":false,"_searchwp_excluded":"","_shs_workflow_notes":"","_shs_exclude_from_navigation":true,"_shs_promote_article_on_blogs":"","footnotes":""},"class_list":["post-2523","page","type-page","status-publish","hentry"],"acf":[],"_links":{"self":[{"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2523","targetHints":{"allow":["GET"]}}],"collection":[{"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages"}],"about":[{"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/types\/page"}],"author":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/users\/18"}],"replies":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/comments?post=2523"}],"version-history":[{"count":1,"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2523\/revisions"}],"predecessor-version":[{"id":13486,"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/2523\/revisions\/13486"}],"up":[{"embeddable":true,"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/pages\/13"}],"wp:attachment":[{"href":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/wp-json\/wp\/v2\/media?parent=2523"}],"curies":[{"name":"Gracias","href":"https:\/\/api.w.org\/{rel}","templated":true}]}}