{"id":261,"date":"2023-06-06T21:16:44","date_gmt":"2023-06-07T04:16:44","guid":{"rendered":"https:\/\/samhealth.org\/samhealthplans\/?page_id=261"},"modified":"2025-09-30T15:41:44","modified_gmt":"2025-09-30T22:41:44","slug":"formularios-de-medicare-advantage","status":"publish","type":"page","link":"https:\/\/samhealthplans.org\/es\/plan-members\/medicare-advantage-members\/forms-medicare-advantage\/","title":{"rendered":"Formularios \u2013 Medicare Advantage"},"content":{"rendered":"
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Formularios de membres\u00eda \u2013 Medicare Advantage<\/h1>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n\n\n\n
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Seleccione una categor\u00eda a continuaci\u00f3n para encontrar el formulario que necesita.<\/p>\n\n\n\n

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\n\t\tFormularios de solicitud: pago, reembolso y apelaciones <\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t\n\t\t
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Formulario de solicitud de apelaci\u00f3n (English)<\/a>:Este formulario se puede utilizar para solicitar una apelaci\u00f3n de una decisi\u00f3n de cobertura de atenci\u00f3n m\u00e9dica tomada por nuestro plan.<\/p>\n\n\n\n

Formulario de solicitud de reembolso de beneficios de Mastercard (English)<\/a><\/p>\n\n\n\n

Solicitud de reembolso m\u00e9dico (English)<\/a>: Solicite el reembolso de los servicios que recibi\u00f3 y pag\u00f3 y que son un beneficio cubierto. Los pagos de la Cuenta de Gastos Flexibles (FSA) no ser\u00e1n reembolsados por SHP.<\/p>\n\n\n\n

Formulario de solicitud de autorizaci\u00f3n previa (English)<\/a>:Este formulario puede ser utilizado por su proveedor para solicitar un servicio o art\u00edculo que necesita autorizaci\u00f3n previa de nuestro plan.<\/p>\n\n\n\n

Solicitud de servicio de transferencia electr\u00f3nica de fondos (EFT) recurrente (English)<\/a> o Transferencia electr\u00f3nica de fondos (EFT) por \u00fanica vez (English)<\/a> Servicio: Tienes la opci\u00f3n de pagar tu prima mensual mediante d\u00e9bito autom\u00e1tico de tu tarjeta de cr\u00e9dito\/d\u00e9bito O cuenta bancaria personal.<\/p>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n\n\n

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\n\t\tFormulario de cancelaci\u00f3n de inscripci\u00f3n <\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t\n\t\t
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Utilice este formulario para cancelar su inscripci\u00f3n en un plan Samaritan Advantage.<\/p>\n\n\n\n

Formulario de cancelaci\u00f3n de inscripci\u00f3n de Samaritan Advantage (English)<\/a><\/p>\n\n<\/div>\n\t<\/section>\n<\/div>\n\n\n\n

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\n\t\tFormularios de prescripci\u00f3n de medicamentos <\/span><\/button>\n\t<\/h3>\n\t\n\t\t
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Formulario de autorizaci\u00f3n previa\/excepci\u00f3n de medicamentos (English)<\/a>:Si usted es un proveedor, puede usar este formulario para solicitarnos que hagamos una determinaci\u00f3n de cobertura para un medicamento previamente autorizado o una excepci\u00f3n de medicamento a nuestras reglas de cobertura si el miembro est\u00e1 en uno de nuestros planes que ofrecen cobertura de medicamentos recetados.

Formulario de solicitud de redeterminaci\u00f3n (English)<\/a>:Si rechazamos su solicitud de cobertura (o pago) de medicamentos recetados, tiene derecho a solicitarnos una redeterminaci\u00f3n (apelaci\u00f3n) de nuestra decisi\u00f3n. Tiene 60 d\u00edas a partir de la fecha de nuestro Aviso de denegaci\u00f3n de cobertura de medicamentos recetados de Medicare para solicitarnos una redeterminaci\u00f3n. Puede enviarnos este formulario por correo postal o fax:<\/p>\n\n\n\n