Seleccione un plan de seguro a continuación para ver qué medicamentos están cubiertos por ese plan.
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos seleccionados por nuestro plan, en consulta con un equipo de proveedores de atención médica, que representa las terapias recetadas que se consideran una parte necesaria de un programa de tratamiento de calidad.
Un comité de médicos y farmacéuticos revisa la evidencia científica para determinar qué medicamentos deben incluirse en los formularios Samaritan Health Plans.
Nuestros directorios de farmacias incluyen todas las farmacias de la red. Puede acudir a cualquier farmacia de la red para utilizar su beneficio de medicamentos recetados. No es necesario que continúe utilizando la misma farmacia de la red para obtener sus recetas.
Para el directorio de 2025, las farmacias que forman parte de nuestra “red preferida” están indicadas con (PRIVILEGIADO) Junto a su nombre. Si utiliza una farmacia preferida, pagará un copago menor que si utiliza una farmacia de la red estándar.
Utilice su tarjeta MasterCard de beneficios prepagos para pagar los gastos de venta libre elegibles. Vea los artículos de venta libre elegibles:
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan. Puede buscar un medicamento en un formulario por nombre o tipo. Los resultados de la búsqueda incluyen:
Puede utilizar nuestra herramienta de búsqueda en línea:
También puede descargar e imprimir los formularios (o imprimir páginas específicas):
Una farmacia de la red es una farmacia con la que hemos establecido acuerdos para que proporcione medicamentos recetados a los miembros del plan. Estas farmacias son donde los miembros pueden obtener los beneficios de medicamentos recetados que ofrece Samaritan Advantage Premier Plan HMO, Samaritan Advantage Premier Plan Plus HMO y Samaritan Dual Advantage Plan. Samaritan Health Plans tiene un acuerdo con farmacias en todo Estados Unidos, que consiste en aproximadamente el 90 por ciento de las farmacias. Esto iguala o supera los requisitos de los Centers for Medicare & Medicaid Services, también conocidos como CMS, para el acceso a farmacias en su área. En la mayoría de los casos, sus recetas están cubiertas si se surten en una farmacia de la red.
Una vez que haya abierto el enlace al Directorio de farmacias que se encuentra a continuación, puede buscar en el documento una farmacia de la red específica. Simplemente mantenga presionada la tecla Ctrl + f teclas de su teclado para utilizar la función “Buscar” dentro de Adobe Reader, luego escriba el nombre de la instalación o proveedor que está buscando.
También puede buscar en nuestro directorio de farmacias a nivel nacional a través de Localizador de farmacias de OptumRx (English).
Una vez que vaya a una farmacia de la red, no es necesario que continúe yendo a la misma farmacia para surtir su receta, puede ir a cualquiera de nuestras farmacias de la red.
En general, los beneficiarios deben utilizar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias no habituales. Cubriremos su receta en una farmacia fuera de la red si se cumple al menos una de las siguientes condiciones:
Antes de surtir su receta en cualquiera de estas situaciones, llame al Servicio de Atención al Cliente al 541-768-7866 o 866-207-3182 (TTY 800-735-2900), de 8 a m a 8 p m diariamente, para ver si hay una farmacia de la red en su área donde pueda surtir su receta.
Si acude a una farmacia fuera de la red por los motivos enumerados anteriormente, deberá pagar el costo total (en lugar de pagar solo el copago) cuando obtenga su receta. Es posible que deba pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta obtenida en una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo enviando este formulario:
Una redeterminación de cobertura de medicamentos es cuando usted desea que reconsideremos y modifiquemos una decisión que hemos tomado sobre qué medicamentos están cubiertos para usted o cuánto pagaremos por un medicamento. Por ejemplo, si rechazamos la solicitud de determinación de cobertura y usted cree que deberíamos cubrir el medicamento, puede solicitar una redeterminación.
Hay dos tipos de redeterminaciones de cobertura que puede solicitar. Se describen a continuación.
Puede solicitar una redeterminación de cobertura acelerada (rápida) para casos que involucran cobertura, si usted o su médico creen que su salud podría verse seriamente perjudicada si espera una decisión estándar. Para solicitudes aceleradas, usted o el médico que prescribe pueden llamar al Servicio de atención al cliente al 541-768-4550 o 800-832-4580, desde 8 a m a 8 p m los usuarios de TTY deben llamar 800-735-2900. Si se concede su solicitud de aceleración, el revisor debe darle una decisión a más tardar 72 horas después de recibir su solicitud.
Puede solicitar una redeterminación de cobertura estándar para un caso que involucre cobertura o pago de servicios de prescripción. Debe presentar una solicitud de redeterminación de cobertura a Samaritan Advantage Health Plans HMO a más tardar 60 días a partir de la fecha de la denegación. El plan revisará su solicitud y tomará una determinación tan pronto como lo requiera su salud, pero a más tardar siete días a partir de la fecha de la solicitud.
Por favor incluya la siguiente información:
Si su solicitud se relaciona con una decisión nuestra de rechazar un medicamento que no está en nuestra lista de medicamentos cubiertos (formulario), el médico que le recetó el medicamento debe indicar que todos los medicamentos de cualquier nivel de nuestro formulario no serían tan eficaces para tratar su afección como el medicamento solicitado que no está en el formulario o que dañarían su salud. Usted o su representante designado deben enviar su solicitud por escrito a la siguiente dirección:
Samaritan Advantage Health Plans HMOAttn: Appeals Dept.PO Box 1310Corvallis, OR 97339
Como miembro de Samaritan Advantage Health Plans HMO, tiene derecho a apelar las decisiones adversas de la organización sobre los servicios solicitados. También tiene derecho a designar a cualquier persona (como un familiar, defensor, amigo, abogado o cualquier médico) para que actúe como su representante y presente una apelación en su nombre.
Al designar a un representante para que actúe en su nombre con respecto a su apelación, le otorga el derecho a:
Para designar a un representante para sus beneficios de Medicare, tanto usted como el representante que haya designado deben firmar, fechar y completar Formulario de solicitud autorizada de Medicare (English)Debe enviar una copia a Samaritan Advantage Health Plans HMO cada vez que desee que el representante designado dirija cualquiera de sus solicitudes de apelación dentro de los 60 días posteriores a la denegación inicial del servicio solicitado. Una vez que Samaritan Advantage Health Plans HMO recibe el formulario, se considera vigente durante un año. Después de que haya transcurrido un año, debe completar un nuevo formulario si desea continuar con la designación de ese representante.
Para ciertos medicamentos recetados, tenemos requisitos adicionales de cobertura o límites en nuestra cobertura. Estos requisitos y límites garantizan que nuestros miembros usen estos medicamentos de la manera más eficaz y nos ayudan a controlar los costos del plan de medicamentos. Un equipo de médicos y farmacéuticos desarrolló estos requisitos y límites para nuestro Plan con el fin de ayudarnos a brindar una cobertura de calidad a nuestros miembros. A continuación, se describen algunos ejemplos de herramientas de gestión de utilización:
Para determinados medicamentos es necesario que obtenga una autorización previa. Esto significa que usted, su representante autorizado o su proveedor deberán obtener nuestra aprobación antes de surtir su receta. Sin la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.
Para determinados medicamentos, limitamos la cantidad del medicamento que cubriremos por receta o por un período de tiempo definido. Por ejemplo, el plan Samaritan Advantage Premier ofrece 30 comprimidos cada 30 días por receta de Trintellix. Esto puede ser adicional a un suministro estándar de uno o tres meses.
En algunos casos, le solicitaremos que primero pruebe un medicamento para tratar su afección médica antes de cubrir otro medicamento para esa afección. Por ejemplo, si el medicamento A y el medicamento B tratan su afección médica, es posible que le solicitemos a su médico que primero le recete el medicamento A. Si el medicamento A no funciona para usted, cubriremos el medicamento B.
En el caso de los medicamentos con cobertura de la Parte B o D, estos pueden estar cubiertos por la Parte B o D de Medicare, según las circunstancias. Es posible que se deba presentar información que describa el uso y el entorno del medicamento para tomar la decisión.
La dosis equivalente de morfina, también conocida como DEM, es una herramienta que se utiliza para equiparar muchos opioides diferentes en un valor estándar para los medios de comparación. Este valor estándar se basa en el fármaco morfina y su potencia. Conocer la DEM ayuda a determinar si las dosis de opioides de un paciente son excesivas y es útil si se cambia de un opioide a otro. En el caso de los medicamentos opiáceos, se aplican límites de DEM y, si se exceden los límites del plan, se requerirá una excepción.
Puede averiguar si su medicamento está sujeto a estos requisitos o límites adicionales buscando en el formulario. Si su medicamento tiene estas restricciones o límites adicionales, puede solicitarnos que lo hagamos. Haz una excepción (English) a nuestras reglas de cobertura.
Como miembro nuevo o permanente de nuestro plan, es posible que esté tomando medicamentos que no están en el formulario (lista de medicamentos). También es posible que esté tomando un medicamento de nuestro formulario que esté restringido de alguna manera. En determinadas circunstancias, es posible que pueda obtener un suministro temporal.
Para ser elegible para un suministro temporal, debe cumplir con uno de los cambios que se enumeran a continuación:
Para aquellos miembros que residen en un centro de atención a largo plazo (LTC) y estaban en el plan el año pasado o son nuevos en el plan:
Cubriremos un suministro temporal de su medicamento durante los primeros 90 días del año calendario (miembros actuales) o durante los primeros 90 días de su membresía (miembros nuevos). El suministro total será por un máximo de 91 días. Si su receta está escrita para menos días, permitiremos múltiples recargas para proporcionar hasta un máximo de 91 días de medicamento. Tenga en cuenta que la farmacia de atención a largo plazo puede proporcionar el medicamento en cantidades más pequeñas a la vez para evitar el desperdicio.
Para aquellos miembros que han estado en el plan por más de 90 días y residen en un centro de atención a largo plazo (LTC):
Cubriremos un suministro de 31 días o menos si su receta médica indica menos días. Esto se suma al suministro de transición para cuidados a largo plazo mencionado anteriormente.
Para solicitar un suministro temporal, llame a Samaritan Advantage al 800-832-4580 (TTY 800-735-2900), todos los días de 8 a m a 8 p m.
Si califica para el subsidio para personas de bajos ingresos, también llamado “Ayuda adicional”, con los costos de su plan de medicamentos recetados de Medicare, su prima y los costos en la farmacia serán más bajos. Cuando se inscriba en uno de nuestros planes, Medicare nos informará cuánta Ayuda adicional está recibiendo. Luego, le informaremos el monto ajustado que pagará. Consulte la tabla a continuación para ver las primas mensuales del año en curso.
Si no recibe Ayuda Adicional, puede consultar si califica llamando al Seguro Social al 800-772-1213 (Los usuarios de TTY deben llamar al 800-325-0778) o visite socialsecurity.gov.
El siguiente cuadro describe los montos de prima ajustados para 2024 según los distintos niveles de subsidio para bajos ingresos.
Para medicamentos genéricos o preferidos de múltiples fuentes, usted paga un copago de $0, $1.55 o $4.50 por receta. Para todos los demás medicamentos, usted paga un copago de $0, $4.60 o $11.20 por receta.
Véase también el Política de mejor evidencia disponible de los Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS).
En general, los beneficiarios deben utilizar farmacias de la red para acceder a su beneficio de medicamentos recetados, excepto en circunstancias no habituales. Pueden aplicarse limitaciones y restricciones de cantidad.
Si toma un medicamento recetado de forma habitual y va a realizar un viaje, asegúrese de comprobar su suministro del medicamento antes de partir. Cuando sea posible, lleve consigo todos los medicamentos que necesitará. Puede llamar al Servicio de atención al cliente al 541-768-4550, 800-832-4580 (TTY 800-735-2900), de 8 a m a 8 p m todos los días para averiguar si hay una farmacia de la red en el área a la que viaja. Si no hay farmacias de la red en esa área, el Servicio de atención al cliente puede hacer arreglos para que obtenga sus recetas en una farmacia fuera de la red.
Si viaja dentro de los Estados Unidos y sus territorios y se enferma, o pierde o se queda sin sus medicamentos recetados, puede llamar al Servicio de atención al cliente para averiguar si hay una farmacia de la red en el área a la que viaja. Si no hay farmacias de la red en esa área, el Servicio de atención al cliente puede hacer arreglos para que obtenga sus medicamentos recetados en una farmacia fuera de la red. No podemos pagar ningún medicamento recetado que se obtenga en farmacias fuera de los Estados Unidos y sus territorios, incluso en caso de una emergencia médica.
También puedes utilizar nuestro Directorio de farmacias 2024 (English) para encontrar una farmacia dentro de la red en todo el país cerca de usted. Cubriremos las recetas que se obtengan en una farmacia fuera de la red si no puede encontrar una opción dentro de la red. En esta situación, tendrá que pagar el costo total (en lugar de pagar solo su copago) cuando obtenga su receta. Si va a una farmacia fuera de la red, es posible que deba pagar la diferencia entre lo que pagaríamos por una receta obtenida en una farmacia dentro de la red y lo que la farmacia fuera de la red le cobró por su receta. Puede solicitarnos que le reembolsemos nuestra parte del costo enviando este formulario:
Usted, su representante o su médico pueden presentar una excepción de medicamento/autorización previa si:
Para solicitar una excepción, usted, su representante autorizado o el médico que prescribe el medicamento tienen las siguientes opciones:
Samaritan Advantage Health Plan HMOPO Box 1310Corvallis, OR 97339
844-403-1028
Samaritan Health Plans2300 NW Walnut Blvd., CorvallisDe lunes a viernes, 8 a m a 5 p m.
Para solicitudes aceleradas, usted o el médico que prescribe pueden llamar al Servicio de atención al cliente al 541-768-4550 o 800-832-4580, desde 8 a m a 8 p m diariamente. Los usuarios de TTY deben llamar 800-735-2900.
Tenga en cuenta: Si aceptamos su solicitud de cobertura de un medicamento que no se encuentra en nuestro formulario, no podrá solicitarnos que le proporcionemos un nivel de cobertura más alto para el medicamento. Por lo general, solo aprobaremos su solicitud de excepción si los medicamentos alternativos incluidos en el formulario del plan o el medicamento de nivel inferior no serían tan eficaces para tratar su afección o le causarían efectos médicos adversos.
Para ayudarnos a tomar una decisión más rápidamente, usted o su médico deben incluir información médica de respaldo cuando envíen su solicitud. Si aprobamos su solicitud de excepción de medicamento, nuestra aprobación será válida por el resto del año del plan, siempre que su médico continúe recetándole el medicamento y este siga siendo seguro y eficaz para tratar su afección. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la Evidencia de cobertura que se encuentra con los materiales de inscripción.
Puede comunicarse directamente con Medicare si tiene comentarios o inquietudes, o si se trata de un asunto urgente. Llame al 800-MEDICARE (800-633-4227). Los usuarios de TTY/TTD pueden llamar 877-486-2048Los miembros también pueden descargar el Formulario de quejas de Medicare (English).
Para ciertos tipos de medicamentos, los miembros pueden recibir medicamentos recetados enviados a sus hogares a través de una farmacia de pedidos por correo dentro de la red. El servicio de pedidos por correo de nuestro plan requiere que usted solicite un suministro de 90 días. Puede encontrar una lista de farmacias de pedidos por correo dentro de la red en su Directorio de farmacias 2024 (English).
Puede solicitar sus recetas para entrega rápida por correo desde Samaritan Health Services:
Samaritan Pharmacy – Corvallis3251 NW Samaritan Drive, Suite 202, CorvallisTeléfono: 541-768-5225Línea de recarga: 541-768-5230
Si es miembro de Samaritan Advantage y toma muchos medicamentos recetados, o tiene costos elevados de medicamentos o enfermedades crónicas, podría ser elegible para el Programa de administración de terapias con medicamentos de Samaritan Advantage Health Plan HMO, también conocido como MTM. Este es un servicio gratuito para miembros elegibles. Más información.
Samaritan Advantage está adoptando un enfoque multifacético para la crisis nacional de opioides. A partir de 2019, nuestros miembros “experimentados con opioides” estarán limitados a un suministro de 30 días y una dosis equivalente de morfina acumulada, o MED, de 200 al momento de surtir medicamentos opioides. “Experimentado con opioides” se define como llenar una solicitud de opioides en los últimos 120 días. Los miembros “sin experiencia con opioides” (definido como no surtir un opioide en los últimos 120 días) estarán limitados a surtir un suministro de no más de 7 días. Los miembros que residen en un centro de atención a largo plazo, en cuidados paliativos, que reciben cuidados paliativos o al final de la vida, o que están siendo tratados por dolor relacionado con el cáncer están excluidos de estas modificaciones de seguridad.
El Samaritan Advantage’s Premier Plan HMO y el Samaritan Advantage Premier Plan Plus HMO combinan un plan de medicamentos recetados con un paquete de beneficios médicos que cubre más que Medicare original con menos gastos de bolsillo para usted. Los miembros con Subsidio para personas de bajos ingresos (English) están sujetos a diferentes repartos de costes.
Un cambio en la ley exige que las compañías que fabrican medicamentos de marca con receta otorguen un descuento a Medicare sobre dichos medicamentos. A partir del 1 de enero de 2011, los planes de medicamentos con receta de Medicare ya no podrán cubrir (pagar) los medicamentos con receta fabricados y vendidos por compañías que no hayan acordado otorgar un descuento a Medicare.
Para obtener ayuda adicional, visite el Buscador de planes de medicamentos recetados de Medicare en medicare.gov.
Los suscriptores deben utilizar una farmacia de la red para obtener los beneficios de medicamentos recetados. Si no hay una farmacia de la red en el área, los suscriptores pueden llamar para solicitar una anulación en situaciones de emergencia. Para otras situaciones, los suscriptores pueden pagar de su bolsillo el costo total del medicamento y luego solicitar el reembolso. Envíe una solicitud Formulario de reembolso de recetas (English) con recibo al administrador de reclamaciones para el pago. Se reembolsará al suscriptor según la tarifa contratada dentro de la red del plan para medicamentos recetados, menos el copago o coaseguro del suscriptor. Nota: el precio en efectivo pagado en la farmacia generalmente es más alto que la tarifa contratada dentro de la red del plan para medicamentos recetados.
Directorio de farmacias – IHN-CCO (English) (actualizado 5/10/2024).
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan. Puede buscar un medicamento por nombre o tipo. Los resultados de la búsqueda incluyen:
Puede buscar en el formulario en línea Miembros de la IHN-CCO o para Miembros con doble elegibilidad* de IHN-CCO:
También puede descargar e imprimir el formulario (o imprimir páginas específicas):
*Elegibilidad doble se refiere a miembros que califican para los beneficios de Medicare y Medicaid. Para los miembros con elegibilidad doble, IHN-CCO (Medicaid) cubre los medicamentos de venta libre del formulario. Todos los demás medicamentos recetados por su proveedor se facturarán a su plan de Medicare.
Ocasionalmente, la cobertura del formulario puede cambiar durante el año. Vea una lista de actualizaciones para medicamentos específicos (English) en el Formulario IHN-CCO.
Para determinados medicamentos es necesario que obtenga una autorización previa. Esto significa que su proveedor deberá obtener nuestra aprobación antes de que usted obtenga su receta. Sin la aprobación, es posible que no cubramos el medicamento.
EPSDT es un beneficio integral de atención médica para niños y jóvenes para miembros del OHP desde su nacimiento hasta los 21 años (la cobertura de EPSDT finaliza cuando la persona cumple 21 años). Esto incluye servicios de salud física, dental, conductual y farmacia. A partir del 1 de enero de 2023, IHN-CCO cubrirá cualquier necesidad médica y Servicios médicamente apropiados para miembros inscritos hasta su cumpleaños número 21, independientemente de la ubicación del diagnóstico en la Listado priorizado de Servicios de Salud (English).
Una farmacia de la red es una farmacia con la que hemos hecho arreglos para que proporcione medicamentos recetados a los miembros del plan. Consulte el directorio de farmacias a continuación para conocer los planes para grupos pequeños y grandes y ver todas las farmacias de la red en todo Estados Unidos. También puede buscar en el directorio de farmacias en línea a nivel nacional a través de Localizador de farmacias de OptumRx.
Una vez que acuda a una farmacia de la red, no tendrá que seguir yendo a la misma farmacia para surtir su receta. Puede acudir a cualquiera de nuestras farmacias de la red.
Directorio de farmacias: planes para grupos pequeños y grandes (English) (actualizado 5/10/2024).
Un formulario es una lista de medicamentos cubiertos por su plan. Puede buscar un medicamento en un formulario por nombre o tipo. Los formularios no contienen los nombres de todos los medicamentos disponibles en el mercado. Los resultados de la búsqueda incluyen:
Si un medicamento no está en la lista, comuníquese con Atención al cliente para obtener ayuda: 800-832-4580 (TTY 800-735-2900), de 8 a m a 8 p m, de lunes a viernes.
Puede utilizar una herramienta de búsqueda en línea:
Los empleados o suscriptores deben utilizar una farmacia de la red para obtener los beneficios de medicamentos recetados. Consulte los directorios de farmacias que aparecen a continuación para ver todas las farmacias de la red en los Estados Unidos.
Servicio de Salud Samaritano Farmacia especializada Puede entregarle sus medicamentos a domicilio y se asociará con su equipo de atención médica para administrar sus recargas y monitorear sus análisis de laboratorio para asegurarse de que los medicamentos lo mantengan en el camino correcto. Comuníquese con ellos al 541-768-1299, días laborables, de 8 a m a 4:30 p m
Los empleados/suscriptores deben utilizar una farmacia de la red para obtener los beneficios de medicamentos recetados. Si no hay una farmacia de la red en el área, los empleados/suscriptores pueden llamar para solicitar una anulación en situaciones de emergencia. En otras situaciones, los empleados/suscriptores pueden pagar de su bolsillo el costo total del medicamento y luego solicitar el reembolso. Envíe una solicitud Formulario de reembolso de recetas (English) con recibo al administrador de reclamaciones de Choice para el pago. Se reembolsará al empleado/suscriptor según la tarifa contratada dentro de la red del plan para medicamentos recetados menos el copago o coseguro del empleado/suscriptor. Nota: el precio en efectivo pagado en la farmacia generalmente es más alto que la tarifa contratada dentro de la red del plan para medicamentos recetados.
También puede descargar un formato legible por máquina (MRF) completo de los formularios de los planes. Estarán disponibles más MRF para cada plan a medida que los recibamos.
Los medicamentos administrados por el proveedor son medicamentos que el proveedor suministra en su consultorio. No son un beneficio de farmacia.
Lista de autorización previa: medicamentos administrados por el proveedor – IHN-CCO (English)Criterios de autorización previa: medicamentos administrados por el proveedor – IHN-CCO (English)
Lista de autorizaciones previas: medicamentos administrados por el proveedor: empleadores, grupos pequeños y grandes (English)Criterios de autorización previa: medicamentos administrados por el proveedor: empleador, grupo grande (English)Criterios de autorización previa: medicamentos administrados por el proveedor: grupo pequeño del empleador (English)
Lista de autorización previa: medicamentos administrados por el proveedor: Samaritan Choice (English)Criterios de autorización previa: medicamentos administrados por el proveedor: Samaritan Choice (English)
Lista de autorizaciones previas: medicamentos administrados por el proveedor: Samaritan Advantage (English)Criterios de autorización previa: medicamentos administrados por el proveedor: Samaritan Advantage (English)
Las autorizaciones de medicamentos oncológicos y especializados administrados por proveedores ambulatorios se envían a través del portal Specialty Fusion.
Algunos medicamentos pueden requerir autorización previa. Un médico puede presentar solicitudes de autorización mediante:
Puede llamar al Servicio de atención al cliente para preguntas adicionales al 541-768-5207 o llame gratis al 888-435-2396.
Página actualizada el 15-11-2024
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