Noticias y actualizaciones de proveedores: diciembre de 2022

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Referencias recomendadas para el programa de gestión de atención de IHN-CCO

El programa de gestión de atención de la organización de atención coordinada de InterCommunity Health Network ayuda a los miembros con una variedad de necesidades de atención médica para lograr y mantener un funcionamiento óptimo. El personal dedicado trabaja directamente con los miembros que pueden necesitar una amplia gama de apoyo. La coordinación de cuidados intensivos ofrece servicios de apoyo a aquellos con afecciones más complejas que requieren una gestión de casos individualizada durante un período más prolongado.

Se pueden derivar miembros para satisfacer las necesidades de ciertos grupos. Los servicios de coordinación de cuidados intensivos están disponibles para las poblaciones de miembros que se enumeran a continuación sin aprobación previa para los servicios de gestión de casos. Algunos ejemplos de poblaciones priorizadas para la gestión de casos son:

Poblaciones prioritarias para niños: de 0 a 5 años

En riesgo de maltrato.
Mostrar signos de problemas sociales, emocionales o de comportamiento.
Trastorno emocional grave.
Tiene síndrome de abstinencia neonatal.
Puede estar involucrado con el bienestar infantil.

Poblaciones prioritarias para adultos:

Presente con necesidades médicas complejas.
Tiene múltiples condiciones crónicas.
Diagnosticado con trastornos de la comunicación.
Recibir servicios de apoyo a largo plazo financiados por Medicaid.
Diagnosticado con VIH/SIDA y/o tuberculosis.
Veteranos.
Personas embarazadas.

Poblaciones prioritarias para la salud conductual:

Involucrado en tratamiento asistido con medicamentos.
Necesita gestión de retiro.
Uso de drogas intravenosas.
Enfermedad mental grave persistente.
Personas en riesgo de sufrir un primer episodio de psicosis.

Si tiene pacientes/miembros que desea derivar al Programa de Gestión de Atención de IHN-CCO, puede completar el formulario de derivación de miembro de gestión de atención y enviarlo por correo electrónico seguro a [email protected] o envíelo por fax a 541-768-9768.

Los proveedores de salud conductual contratados verán aumentos en sus pagos

A partir del 1 de enero de 2023, la Autoridad de Salud Oregon implementará un acuerdo de pago dirigido por atención administrada que proporcionará un aumento porcentual uniforme en el pago a los proveedores de salud conductual calificados contratados por la red por los servicios prestados durante el año del contrato. El aumento se sumará a las tarifas contratadas que las CCO tenían establecidas para los proveedores de salud conductual calificados a partir del 1 de enero de 2022.

Los cuatro pagos dirigidos a la salud conductual promoverán los objetivos y prioridades del programa de Medicaid de la siguiente manera:

Aumento de la tarifa uniforme escalonada.
Pago dirigido por trastorno coexistente.
Pago dirigido a servicios cultural y lingüísticamente específicos.
Tarifa mínima de pago dirigida.

Para obtener más información sobre cómo calificar para estos pagos y/o cómo trabajar con IHN-CCO para reunir la documentación requerida, visite samhealthplans.org/ProveedoresLas actualizaciones de los procesos se comunicarán en las próximas semanas.

El año 2023 trae consigo un cambio en la autorización previa para el diagnóstico de la hepatitis C

A partir del 1 de enero de 2023, el requisito de autorización previa cambiará para los miembros de la Organización de Atención Coordinada de InterCommunity Health Network que estén recibiendo tratamiento para la hepatitis C.
Ya no se requerirá autorización previa para el tratamiento de la hepatitis C cuando el miembro no haya recibido tratamiento para la hepatitis C en el pasado y esté recibiendo tratamiento con Mavyret o Epclusa genérico (sofosbuvir/velpatasvir). Todas las demás solicitudes de tratamiento, por ejemplo, si el miembro ha recibido tratamiento en el pasado o la solicitud es para un medicamento no preferido, seguirán requiriendo autorización previa.

Aunque ya no se requerirá autorización previa para muchos miembros, la gestión de casos aún está disponible para todos los tratamientos de la hepatitis C, independientemente del estado del tratamiento. La gestión de casos puede ayudar con una evaluación inicial de las barreras para la adherencia; la coordinación entre el paciente, el médico de cabecera, el médico que prescribe y la farmacia; y garantizar que las recargas estén disponibles y se pueda acceder a ellas de manera oportuna. La gestión de casos se puede solicitar llamando al 541-768-9768 o enviando un correo electrónico [email protected].

Se actualizan y adoptan las pautas de práctica clínica para las pruebas de detección recomendadas, el asma y la obesidad

Las Guías de Práctica Clínica tienen como objetivo ayudar a los proveedores a tomar decisiones sobre la atención médica adecuada para circunstancias clínicas específicas. También tienen como objetivo mejorar la calidad y la coherencia de la atención brindada a los miembros. Cada Guía de Práctica Clínica del SHP cuenta con el aval de un médico defensor y es adoptada por el Consejo de Gestión de Calidad del SHP.

El Consejo de Gestión de Calidad de SHP adoptó recientemente la actualización:

Guía recomendada de detección preventiva pediátrica.
Guía para el asma.
Guía de obesidad.

Para revisar todas las GPC, visite el sitio webamhealthplans.org/ClinicalGuidelines y haga clic en la flecha hacia abajo para ver la sección de Pautas clínicas. Allí encontrará pautas médicas, de salud conductual y de salud dental.

2023 trae cambios a la cobertura Samaritan Advantage Health Plans

Los siguientes cambios de cobertura entrarán en vigor el 1 de enero de 2023:

Premier Plan Plus

Monto máximo de desembolso personal: aumenta de $4.600 a $4.800.
Cirugía y servicios hospitalarios para pacientes ambulatorios: se modificó de un coseguro de 15% a un copago de $300.
Transporte no urgente (línea Cascade West Ride): aumentó de 12 viajes de ida por año a viajes ilimitados.
Beneficio de hardware de visión de rutina: aumentó de $125/año a $225/año.
Examen de audición cubierto por Medicare: se redujo de un copago de $30 a un copago de $25.
Servicios dentales cubiertos por Medicare: copago reducido de $25 a copago $20.

Premier Plan

Monto máximo de desembolso personal: aumenta de $4.600 a $5.000.
Cirugía y servicio hospitalario ambulatorio: aumentó de $250 copago a $350 copago.
Servicio de centro de cirugía ambulatoria: aumentó de $250 copago a $275 copago.
Transporte no urgente (línea Cascade West Ride): aumentó de 12 viajes de ida por año a viajes ilimitados.
Beneficio de hardware de visión de rutina: aumentó de $125/año a $225/año.
Servicios dentales cubiertos por Medicare: copago reducido de $25 a copago $20.

Plan convencional

Monto máximo de desembolso personal: aumenta de $4.600 a $5.200.
Cirugía y servicio hospitalario ambulatorio: aumentó de $200 copago a $325 copago.
Servicio de centro de cirugía ambulatoria: aumentó de copago de 250 a copago de $300.
Transporte no urgente (línea Cascade West Ride): aumentó de 12 viajes de ida por año a viajes ilimitados.

Plan de Necesidades Especiales

Monto máximo de desembolso personal: aumenta de $3,750 a $8,300.
Servicios de urgencia: se redujo la cantidad máxima de visitas de $65 a $60.
Provisión trimestral para artículos de venta libre: aumentó de $150/trimestre a $195/trimestre.

La asignación de un proveedor de atención primaria ya no es necesaria

A partir del 1 de enero de 2023, las inscripciones de los miembros de Samaritan Advantage ya no requerirán tener un PCP asignado registrado en SHP. Esto no significa que SHP no alentará a los miembros a tener un PCP, solo significa que SHP no les exigirá que se les asigne uno en el momento de la inscripción. SHP continuará con sus esfuerzos para recopilar información precisa sobre el PCP mediante el uso de datos de reclamaciones. Este cambio se está realizando porque, si bien SHP es un plan HMO, no funciona como un HMO tradicional. Por ejemplo, un miembro no está obligado a consultar a su PCP para coordinar toda su atención.

Los cambios en la autorización previa están en vigor

Los zapatos/plantillas terapéuticos para diabéticos ya no requieren autorización previa.
Sólo se requiere autorización previa para la resonancia magnética y la angiografía por resonancia magnética de las regiones mamaria, cervical, lumbar y torácica.

Todas las estadías en un centro de enfermería especializada requieren autorización previa (el cambio es solo para estadías de más de siete días que requieren autorización previa).

Los cambios en las políticas y procedimientos de gestión de utilización están en vigor

A partir del 1 de noviembre, se realizaron los siguientes cambios en las políticas y procedimientos de Gestión de Utilización:

Solicitudes de determinación acelerada:
- Las solicitudes de autorización deben indicar que esperar una decisión dentro del plazo estándar podría poner en grave peligro la vida, la salud o la capacidad del miembro para recuperar su función máxima.
- El estatus acelerado puede ser denegado y la solicitud procesada como estándar, cuando la documentación clínica no respalda la necesidad de aceleración.
Revisión retroactiva:
- Samaritan Health Plans cumple con las normas estatales y federales y el lenguaje contractual para la revisión de solicitudes de autorización retroactiva. Las solicitudes retroactivas se revisan solo en el caso de las circunstancias atenuantes que se enumeran a continuación. Si se cumplen las excepciones, las solicitudes retroactivas se procesan de acuerdo con el plazo estándar de la línea de negocios específica. Si no se cumplen las excepciones, se rechazará la solicitud.
- El plazo de aceptación de solicitudes de autorización retroactiva:
  - Planes Samaritan Advantage Health Plans, Samaritan Choice y planes grupales de empleadores: Las solicitudes retroactivas de salud física y conductual solo se considerarán dentro de los 30 días calendario a partir de la fecha en que se prestó el servicio.
  - Organización de atención coordinada de la red de salud intercomunitaria: las solicitudes retroactivas de salud física y conductual se considerarán hasta 90 días calendario a partir de la fecha en que se prestó el servicio. Cualquier solicitud de autorización después de 90 días a partir de la fecha del servicio requiere documentación del proveedor que demuestre el motivo específico por el cual no se pudo obtener la autorización dentro de los 90 días a partir de la fecha del servicio.
- Excepciones:
  - El miembro indicó en el momento del servicio que pagaba por sí mismo o que no tenía cobertura.
  - Un desastre natural impidió que el proveedor o el centro obtuvieran una autorización previa o proporcionaran una notificación de admisión al hospital.
  - El proveedor presenta pruebas convincentes de que intentó obtener una autorización previa antes de prestar el servicio. Las pruebas deben demostrar que el proveedor siguió la política de SHP y que la oficina del proveedor ingresó correctamente la información requerida en el sistema correspondiente.
  - La inscripción del miembro se ingresó retroactivamente en Facets y no estaba disponible en el momento del servicio para que el proveedor obtuviera autorización previa de SHP.
  - Solicitado dentro de los siete días calendario posteriores al servicio para la desintoxicación relacionada con el uso de sustancias, una evaluación inicial de salud mental ambulatoria, tratamiento de día, tratamiento residencial psiquiátrico y atención subaguda.
Consulta entre pares:
- Los proveedores que realizan el tratamiento pueden solicitar una conversación entre pares con la Revisión Médica de SHP para analizar los motivos de una denegación específica o una determinación adversa de beneficios de servicios o artículos. Una conversación entre pares no tiene como objetivo revocar una solicitud de autorización denegada anteriormente; una conversación entre pares se lleva a cabo después de que se haya producido una denegación adversa de beneficios. La conversación le da al proveedor solicitante la oportunidad de analizar el caso y los criterios de aprobación con el director médico de SHP que emitió la denegación. Los proveedores tienen cinco días hábiles después de la emisión de una carta de denegación para solicitar una conversación entre pares.

Las políticas y procedimientos actuales se pueden solicitar llamando al Servicio de atención al cliente de SHP al 541-768-4550 o 800-832-4580 (TTY 800-735-2900).

Se avecina un cambio nuevo y emocionante para la revisión de medicamentos administrados en instalaciones o en el consultorio del proveedor (medicamentos administrados por el proveedor). Las autorizaciones previas para medicamentos incluidos en las listas de autorizaciones previas pronto serán completadas por un farmacéutico del Departamento de Farmacia de SHP. Es posible que haya cambios en el proceso de revisión una vez que se reciba la autorización. Se prevé que este sea un cambio beneficioso para los miembros y agilizará el proceso de revisión. Se proporcionarán actualizaciones a medida que se desarrolle este proceso.

Las listas de autorización previa se pueden encontrar en la página web de proveedores en samhealthplans.org/Autorizaciones.

Consulte estos recordatorios y avisos importantes

Oportunidad educativa para proveedores y personal

Conferencia sobre reducción de daños

Del 12 al 14 de diciembre, 8 a m a 5 p m.

Organizada por las Tribus Confederadas de Indios Siletz, esta conferencia destaca los enfoques de reducción de daños para la salud y el bienestar en la comunidad india. Los temas incluyen el debate sobre el uso activo de drogas, la recuperación, el trauma, la curación y otros temas de bienestar indígena. El objetivo es crear una conferencia centrada en los indígenas que aborde la atención médica en la comunidad india a través del modelo de cuatro direcciones de la rueda de la medicina: espiritual, mental, emocional y física.

Registro gratuito al evento a través de Eventbrite.
Entradas para la Conferencia de Reducción de Daños de las Tribus Confederadas de Indios Siletz.

Código de condición requerido en reclamos de instalaciones corregidas y canceladas

Las reclamaciones facturadas en un formulario de reclamación CMS-1450 con un tipo de factura que termina en 7 (reclamación corregida) u 8 (reclamación cancelada/anulada) deben enviarse con un código de condición apropiado. Las reclamaciones corregidas o canceladas que no se envíen con el código de condición apropiado serán rechazadas al proveedor para la información de reclamación necesaria. Tenga en cuenta: esta regla de CMS se aplica a las reclamaciones facturadas a Samaritan Advantage Health Plans e IHN-CCO para las fechas de servicio vigentes.
1 de enero de 2022.