Noticias y actualizaciones para proveedores: junio de 2023

Gestión de la atención dedicada a mejorar los resultados para los miembros con necesidades especiales

El Plan de Necesidades Especiales para Personas con Doble Elegibilidad, también conocido como DSNP, es un plan especializado de Medicare Advantage que brinda beneficios de atención médica a los miembros que tienen cobertura de Medicare y Medicaid y están inscritos simultáneamente en una Organización de Atención Coordinada de Samaritan Advantage Health Plan e InterCommunity Health Network.

Los miembros del DSNP tienen una evaluación inicial de riesgo de salud dentro de los primeros 90 días de inscripción y dentro de los 365 días posteriores a su última evaluación de riesgo de salud. La evaluación de riesgo de salud es una serie de preguntas diseñadas para identificar mejor el estado de salud de un miembro, el riesgo de exacerbación de afecciones agudas y crónicas, el deterioro funcional y los problemas sociales que probablemente afecten la capacidad del miembro para alcanzar sus objetivos personales de salud y bienestar.

Cada miembro del DSNP tendrá un plan de atención individualizado, también conocido como ICP, que se completará al momento de la inscripción inicial y se actualizará al menos trimestralmente o cuando haya un cambio en las necesidades de atención médica. El propósito del ICP es identificar brechas en la atención, áreas de riesgo, déficit de conocimiento y problemas de autogestión. El objetivo es desarrollar objetivos individualizados y centrados en el miembro con intervenciones profesionales de atención médica correlacionadas. La reunión del ICP con el miembro será completada por un administrador de casos Samaritan Health Plans utilizando el historial médico del miembro, la atención médica, las preferencias culturales y lingüísticas, el uso de la farmacia y los aportes de todos los miembros activos del Equipo de Atención Interdisciplinaria.

El equipo de atención interdisciplinaria, también conocido como ICT, es un grupo de profesionales de la salud de diversos campos que trabajan constantemente hacia un objetivo común para mejorar la atención de los miembros. El equipo central está formado por el miembro o su representante, el proveedor de atención primaria del miembro o el PCP designado y el administrador de casos del SHP. El administrador de casos actúa como único punto de contacto para el miembro, documenta la reunión del ICP en el expediente del miembro y actualiza el plan de atención cuando es necesario.

El rol del proveedor es ser un miembro colaborador y participativo del ICT comunicándose con el administrador de casos del SHP, otros miembros del ICT y los cuidadores o representantes del miembro. Se espera que los proveedores completen la capacitación del Modelo de atención del plan de necesidades especiales al momento de la incorporación y nuevamente de manera anual.

Para hablar con un administrador de casos, llame al equipo de coordinación de atención de SHP al 541-768-4877Las referencias directas se pueden enviar por fax a 541-768-9768 o enviado por correo electrónico a [email protected].

Servicios de podología sujetos a costos compartidos de hospitalización ambulatoria

Samaritan Advantage Health Plans distingue los servicios de podología de otros servicios especializados y aplica costos compartidos de podología específicos para cada miembro. El tipo de factura y el lugar de servicio afectarán significativamente los costos compartidos por los miembros. Los servicios de podología y otros servicios realizados en una sala de tratamiento de un hospital ambulatorio se procesarán y reembolsarán de acuerdo con el beneficio de hospital ambulatorio para el año del plan SAHP. Los costos compartidos para los servicios de hospital ambulatorio aumentaron de 2022 a 2023. Cabe destacar el cambio de un coseguro de 15% a un copago de $300 en el plan Premier Plus de Samaritan Advantage Health Plans. Samaritan Health Plans solicita a los proveedores y a su personal que estén al tanto de este cambio al informar a los pacientes sobre su responsabilidad financiera asociada con la recepción de servicios de podología en un hospital ambulatorio.

Los costos compartidos por los servicios de podología realizados en un consultorio son significativamente más bajos. Las tablas a continuación detallan los montos de costo compartido tanto para los servicios hospitalarios ambulatorios (incluida la podología) como para los servicios de podología en el consultorio.

Samaritan Health Plans valora la atención brindada a cada uno de los miembros de Samaritan Advantage. Si tiene preguntas o inquietudes sobre los costos compartidos para servicios específicos o ubicaciones de servicio, comuníquese con un representante de servicio al cliente al 541-768-5207 o llame gratis al 888-435-2396.