Hogar Noticias y actualizaciones para proveedores: marzo de 2022

Noticias y actualizaciones para proveedores: marzo de 2022

Samaritan Advantage Health Plans mantiene alta calificación de estrellas

Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid evalúan los planes Medicare Advantage anualmente mediante un sistema de calificación de calidad de una a cinco estrellas, en el que cinco estrellas representan un desempeño excelente. Las calificaciones de estrellas se calculan como una combinación de medidas que abordan las percepciones de los miembros sobre el servicio y la atención, y qué tan bien pudieron hablar con su médico, mantenerse saludables y usar los medicamentos recetados.

Samaritan Advantage mantuvo una calificación de cuatro estrellas en la calificación de estrellas más reciente de 2022, que generalmente refleja los servicios brindados en 2020. Sin embargo, debido a la pandemia de COVID-19, a la mayoría de los planes Medicare Advantage se les otorgaron ajustes por desastre que permitieron a los planes utilizar la mejor calificación de estrellas de 2021 o 2022 para muchas medidas de estrellas. Esto, combinado con los cambios realizados en las calificaciones de estrellas anteriores, significa que algunas de las medidas en la calificación de estrellas de 2022 reflejan el desempeño desde 2018. Esto benefició enormemente a los planes y condujo a lo que probablemente sea una anomalía única de calificaciones de estrellas inusualmente altas para los planes Medicare Advantage. De hecho, la cantidad de planes de cinco estrellas casi se cuadriplicó en las calificaciones de estrellas de 2022.

Nuestro objetivo es seguir mejorando el desempeño en Samaritan Health Plans y la red de proveedores para obtener una calificación de cinco estrellas en 2025. Para lograr este objetivo, incluimos medidas de estrellas en los pagos basados en el valor de los proveedores, ayudamos a identificar a los miembros con una brecha en la atención y creamos programas para ayudarlos a controlar las enfermedades crónicas y mantenerse saludables. Estamos mejorando nuestro sitio web con información útil sobre las medidas de estrellas y las mejores prácticas para lograr un alto desempeño. También ofrecemos incentivos a los miembros para que obtengan los servicios necesarios, nos enfocamos en mejorar la experiencia de los miembros y en crear un programa formal de estrellas.

Si desea obtener más información o participar en nuestras iniciativas Stars, comuníquese con Kevin Ewanchyna, MD en [email protected] o Barbara Boardman en [email protected].

Samaritan Advantage lanza una tarjeta de débito MasterCard con beneficios prepagos

Samaritan Advantage Health Plans ofrece a nuestros miembros una manera sencilla de pagar algunos gastos de atención médica calificados, como artículos de venta libre elegibles y ciertos beneficios dentales, de la vista y de la audición. La tarjeta de débito Mastercard® de beneficios prepagos incluye el valor de estos beneficios complementarios, según el plan específico del miembro.

Si factura la tarjeta de un miembro por servicios que deberían haberse facturado al plan (por ejemplo, exámenes de audición o de la vista) o le cobra al miembro más de lo que debería, puede simplemente procesar un reembolso a la tarjeta del miembro.

Si un miembro tiene una cobertura de seguro secundaria, deberá facturarle directamente al seguro secundario y proporcionar un recibo que demuestre que se realizó el pago a su tarjeta de beneficios. Estas transacciones no generan una PRA o EOB formal.

Si el miembro ha perdido o no puede encontrar su tarjeta, puede solicitar una nueva iniciando sesión en nuestro portal de miembros en miplandesalud.samhealth.org y haciendo clic en Iniciar sesión en la Tarjeta de Beneficios o comunicándose con el Servicio de Atención al Cliente al 800-832-4580 (TTY 800-735-2900) El miembro tardará aproximadamente entre 10 y 14 días en recibir su nueva tarjeta.

Consulte a continuación más detalles sobre los servicios cubiertos por la tarjeta de beneficios.

Servicios dentales

La tarjeta de beneficios del miembro debe utilizarse para pagar exámenes, limpiezas, radiografías, empastes, servicios periodontales, servicios de restauración, servicios de endodoncia, tratamientos con flúor, etc. El beneficio dental de SAHP no cubre la ortodoncia. Ya no se le deben facturar a SAHP estos servicios.

La tarjeta de beneficios se puede utilizar en el consultorio de cualquier proveedor dental que acepte Mastercard, que no haya optado por no participar en Medicare y que tenga un código de categoría de comerciante de 8021 (dentistas, ortodoncistas).

La tarjeta de beneficios no se puede utilizar para servicios dentales cubiertos por Medicare (los servicios brindados por un dentista o cirujano oral se limitan a cirugía de mandíbula o estructuras relacionadas, arreglo de fracturas de mandíbula o huesos faciales, extracción de dientes para preparar la mandíbula para el tratamiento de radiación de enfermedades neoplásicas o servicios que estarían cubiertos si los brindara un médico). Si brinda servicios dentales cubiertos por Medicare a un miembro de SAHP, debe enviar un reclamo a SAHP en consecuencia.

A partir del 1 de enero de 2022, SAHP ofrece los siguientes montos anuales combinados para servicios dentales preventivos e integrales (el Plan de Necesidades Especiales no ofrece cobertura dental adicional):

PlanBeneficio dental
Plan Convencional (001)$ 750/año
Plan Premier (002)$1.000/año
Plan Premier Plus (009)$2.000/año

Audífonos, suministros y reparaciones de audífonos

La tarjeta de beneficios del miembro debe utilizarse para pagar los audífonos, los suministros para audífonos y las reparaciones de los mismos. Ya no se debe facturar a SAHP por estos servicios.

La tarjeta de beneficios se puede utilizar en cualquier consultorio de un proveedor de audífonos que acepte Mastercard, que no haya optado por no participar en Medicare y que tenga un código de categoría de comerciante de 5975 (audífonos). Si usted es un consultorio médico o una clínica que proporciona audífonos a un miembro, la tarjeta no funcionará porque su sistema de pago no tendrá el código de categoría de comerciante correcto. Si el miembro aún prefiere comprarle los audífonos a usted en lugar de a un comerciante de audífonos, tendrá que pagar de su bolsillo y solicitar el reembolso.

La tarjeta de beneficios no cubre los exámenes de audición (a menos que el costo de la evaluación/adaptación de un audífono esté incluido en el costo del audífono, que se pagaría utilizando la tarjeta de beneficios). Si le proporciona un examen de audición cubierto a un miembro de SAHP, debe presentar un reclamo al SAHP en consecuencia.

A partir del 1 de enero de 2022, SAHP ofrece el siguiente monto de beneficio anual combinado para audífonos, suministros para audífonos y reparaciones de audífonos:

PlanBeneficio de audífonos, suministros para audífonos y reparaciones de audífonos
Plan Convencional (001)$ 500/año
Plan Premier (002)$ 500/año
Plan Premier Plus (009)$1.000/año
Plan de Necesidades Especiales (003)$ 750/año

Hardware de visión de rutina

La tarjeta de beneficios del miembro debe utilizarse para pagar anteojos de rutina (lentes, marcos y mejoras) y lentes de contacto. Ya no se le deben facturar estos servicios a SAHP. Si presenta una reclamación, recibirá una remesa con una denegación que indica que el miembro debe pagar con su tarjeta de beneficios.

La tarjeta de beneficios se puede usar en el consultorio de cualquier proveedor de servicios de la vista que acepte Mastercard, que no haya optado por no participar en Medicare y que tenga un código de categoría de comerciante de 8042 (optometristas, oftalmólogos) o 8043 (ópticos, artículos ópticos y anteojos).

La tarjeta de beneficios no cubre exámenes de la vista, exámenes de glaucoma, anteojos o lentes de contacto después de una cirugía de cataratas. Si usted proporciona alguno de estos servicios a un miembro de SAHP, debe presentar un reclamo al SAHP en consecuencia.

A partir del 1 de enero de 2022, SAHP ofrece los siguientes montos anuales para equipos de visión de rutina:

PlanBeneficio rutinario del hardware de visión
Plan Convencional (001)$125 / año
Plan Premier (002)$125 / año
Plan Premier Plus (009)$125 / año
Plan de Necesidades Especiales (003)$175/año

Artículos de venta libre

Los miembros reciben una asignación trimestral de beneficios para comprar artículos de venta libre elegibles. El monto debe usarse cada trimestre y los dólares no utilizados no se transfieren al trimestre siguiente. La tarjeta se recarga automáticamente al comienzo de cada trimestre (enero, abril, julio y octubre).

La tarjeta se puede utilizar en la mayoría de las farmacias, tiendas y comerciantes en línea que aceptan Mastercard. Para que la tarjeta funcione correctamente, el comerciante debe utilizar un sistema de aprobación de información de inventario (IIAS). Algunos ejemplos de minoristas comunes en nuestra área de servicio son Fred Meyer, Rite Aid, Bi-Mart, Walgreens y Walmart. El IIAS de la tienda comparará el artículo que se compra con una lista de artículos de venta libre elegibles que mantiene SIGIS (el grupo de interés especial para el estándar IIAS) y aprobará o rechazará automáticamente en la caja registradora.

En nuestro sitio web samhealthplans.org/AdvantageBenefits se encuentra disponible una lista de los artículos de venta libre que se consideran elegibles. Es posible que algunos artículos que figuran como elegibles se rechacen en la caja registradora si el IIAS de la tienda no está actualizado o si el artículo que se compra no está incluido en la lista SIGIS. Si el miembro paga de su bolsillo un artículo elegible, puede solicitar un reembolso.

Debido a que la fuente de la lista SIGIS se distribuye a nivel nacional, los productos de marca blanca y de marca de la tienda generalmente no estarán cubiertos, a menos que la tienda haya presentado una solicitud para que se agreguen los artículos de marca de la tienda a la lista. Los artículos que CMS ha considerado "de doble propósito", como las vitaminas y los minerales, tampoco están cubiertos en la caja registradora, pero los miembros pueden pagar de su bolsillo y solicitar un reembolso.

A partir del 1 de enero de 2022, SAHP ofrece los siguientes montos anuales para artículos de venta libre elegibles:

PlanBeneficio de OTC
Plan Convencional (001)$100 / cuarto
Plan Premier (002)$100 / cuarto
Plan Premier Plus (009)$100 / cuarto
Plan de Necesidades Especiales (003)$150 / cuarto

Si necesita más información sobre la aceptación de la tarjeta de débito Mastercard, comuníquese con Atención al Cliente al 541-768-5207 o 888-435-2396De lunes a viernes, 8 a.m. to 8 p.m.

Orientación sobre los límites de beneficios en las pruebas de detección de drogas en orina

Además de las autorizaciones previas para la información sobre pruebas de detección de drogas en orina que se presentó en el boletín informativo para proveedores del último trimestre, Samaritan Health Plans desea brindar más orientación sobre los límites de beneficios para las pruebas de detección de drogas en orina. También hemos realizado una corrección en los límites de pruebas para los miembros de Samaritan Advantage Health Plans (SAHP). Tenga en cuenta que los límites revisados son 152 pruebas presuntivas por año de beneficios y 52 pruebas definitivas por año de beneficios.

De acuerdo con la Terminología de Procedimientos Actual y las pautas de CMS, solo se permitirá una prueba de detección de drogas dentro de la clase de drogas presuntiva (detección de drogas) y una dentro de la clase de drogas definitiva (confirmación de drogas) por fecha de servicio por el mismo proveedor o por uno diferente. Si se reciben múltiples reclamos de pruebas para el mismo paciente en la misma fecha de servicio, Samaritan Health Plans solo pagará el primer reclamo recibido. Las pruebas de validez utilizadas para las pruebas de detección de drogas no deben facturarse por separado, ya que están incluidas en la clase de drogas presuntiva y definitiva. Además, las pruebas son únicamente un servicio por paciente que solo debe informarse una vez, independientemente de la cantidad de procedimientos o resultados de la clase de drogas en cualquier fecha de servicio.

Para obtener más información sobre la facturación de las pruebas de detección de drogas en orina, revise la Manual de políticas de la Iniciativa Nacional de Codificación Correcta para los Servicios de Medicare.

Línea de negocioAutorización requeridaPrueba presuntivaPrueba definitivaNotas
Planes Samaritan ChoiceNoLímite de uno por fecha de servicio.Límite de uno por fecha de servicio.
Planes grupales de empleadoresNoLímite de uno por fecha de servicio.Límite de uno por fecha de servicio.
Samaritan Advantage Health PlansNo152 por año de beneficio.
Límite de uno por fecha de servicio.		52 por año de beneficio.
Límite de uno por fecha de servicio.		Después de agotarse, no hay beneficios disponibles.
Red de Salud IntercomunitariaNo76 por año de beneficio.
Límite de uno por fecha de servicio.		24 por año de beneficio.
Límite de uno por fecha de servicio.		Una vez agotado, se requiere autorización previa.

Consulte estos recordatorios y avisos importantes

Acceso a la atención: Línea de acceso psiquiátrico Oregon

¿Es usted un proveedor de atención primaria y tiene un paciente que necesita medicación psiquiátrica? La línea de acceso psiquiátrico Oregon de OHSU ofrece consultas telefónicas gratuitas, el mismo día, de lunes a viernes, de 9 a. m. a 5 p. m., sobre psiquiatría para niños y/o adultos a proveedores de atención primaria. ¿Le preocupan los tiempos de espera? El noventa y cinco por ciento de las llamadas para consultas de medicación psiquiátrica para adultos y 80% para niños se conectan directamente con un psiquiatra. Este programa amplía la disponibilidad de tratamiento de salud mental de alta calidad para jóvenes y adultos de Oregon a través de consultas psiquiátricas oportunas, educación de médicos y conexiones con profesionales de la salud mental en todo el estado. Para obtener más información, consulte la línea de acceso psiquiátrico Oregon de OHSU. Línea de acceso psiquiátrico Oregon | Sitio web de OHSU.

Actualizaciones de la autorización previa

No olvide que las listas de autorizaciones previas se han actualizado para 2022, así que asegúrese de revisarlas para estar al tanto de los cambios. Las solicitudes retroactivas solo se revisan en circunstancias atenuantes, por lo que obtener autorizaciones previas es un componente crucial para obtener reembolsos oportunos. Para revisar las listas de autorizaciones previas, visite la página de Autorización en Gestión de atención. Una forma rápida de llegar es el enlace Solicitar autorización en la página de inicio del proveedor.

Uso de código no listado y no clasificado de otra manera

Al facturar códigos no listados y no clasificados de otra manera, es responsabilidad del proveedor asegurarse de que toda la información requerida esté incluida en el formulario CMS-1500, UB-04 o en el formulario de reclamo electrónico. Los códigos no listados y NOC requieren una descripción concisa del servicio, procedimiento o suministro prestado en el Punto 19 del formulario de reclamo CMS-1500 o su equivalente electrónico. Para obtener más información sobre la facturación de códigos no listados y NOC, visite Facturación de códigos no incluidos en la lista ni clasificados de otra manera: JF Parte B – Noridian (noridianmedicare.com).

Paquetes de visitas anuales de bienestar

Durante febrero, los miembros de Samaritan Advantage recibirán paquetes por correo que contienen una lista de verificación de atención anual y un folleto de la Guía de beneficios de bienestar de Medicare. Se recomienda a los miembros que lleven la lista de verificación a su próxima cita con su proveedor de atención primaria para asegurarse de que se analicen los cuidados, las pruebas y los exámenes necesarios. Si tiene preguntas sobre la lista de verificación y la guía, comuníquese con Relaciones con los proveedores al [email protected] o llamar 541-768-5207 o 888-435-2396De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m.

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