Hogar Noticias y actualizaciones para proveedores: marzo de 2023

Noticias y actualizaciones para proveedores: marzo de 2023

IHN-CCO revisa los requisitos para los servicios de rehabilitación ambulatoria

La organización de atención coordinada de la red de salud intercomunitaria realizó varios cambios retroactivos a los requisitos de autorización previa originales de 2023 para fisioterapia, terapia ocupacional y del habla, y rehabilitación cardíaca y pulmonar. A partir del 1 de enero de 2023, los requisitos de autorización previa se actualizaron de la siguiente manera:

  • Fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia:
    • No se requiere autorización para una evaluación de terapia inicial ni para las primeras 10 visitas.
    • Se requerirá autorización para 11 o más visitas, comenzando el día 11.El visita.
    • Los requisitos de autorización se aplican para el año calendario, por tipo de terapia.
  • Rehabilitación cardíaca y pulmonar:
    • No se requiere autorización para las primeras 30 visitas.
    • Se requerirá autorización para 31 o más visitas, comenzando el día 31.calle visita.
    • Los requisitos de autorización se aplican para el año calendario, por tipo de rehabilitación.

Al enviar solicitudes de autorización previa para fisioterapia u terapia ocupacional, tenga en cuenta las unidades de tiempo para la facturación. Las autorizaciones para fisioterapia y terapia ocupacional deben solicitarse en las unidades, no en las visitas.Una (1) visita equivale a cuatro (4) unidades.

El plazo de autorización retroactiva para el IHN-CCO es de 90 días. Durante este período de transición se considerarán plenamente todas las solicitudes de autorización retroactiva para estos servicios, incluidas las solicitudes con visitas retrospectivas y futuras.

Nueva política permite reembolsos durante el período de acreditación de proveedores

A partir del 1 de enero de 2023, los servicios brindados a los miembros de Samaritan Health Plans e InterCommunity Health Network Coordinated Care Organization durante el período de revisión de acreditación de proveedores son elegibles para reembolso una vez que se haya aprobado la acreditación. La nueva política de SHP permite que los proveedores traten a los miembros de SHP/IHN-CCO durante el período de acreditación para aumentar el acceso a la atención y reducir los tiempos de espera para que los miembros sean atendidos.

La elegibilidad para el reembolso de reclamos comienza en la fecha en que el Departamento de Acreditación de SHP recibe una solicitud de acreditación completa o en la fecha de vigencia del contrato del proveedor con SHP/IHN-CCO, lo que ocurra más tarde. Sin embargo, Las reclamaciones por fechas de servicio durante el período de acreditación deben presentarse solo después de que la acreditación del proveedor esté completamente aprobada. Las reclamaciones presentadas con fechas de recepción anteriores a la acreditación completa del proveedor seguirán siendo rechazadas. Para evitar que se vuelvan a enviar y procesar las reclamaciones, suspenda la facturación hasta que se apruebe la acreditación.

Si se rechaza la solicitud de acreditación de un proveedor o no hay un contrato vigente entre el proveedor y SHP/IHN-CCO en la fecha del servicio, los servicios se considerarán fuera de la red y se procesarán de acuerdo con los beneficios del plan y los requisitos de autorización fuera de la red.

Servicios de gestión de atención disponibles para pacientes y sus proveedores

Samaritan Health Plans comprende los desafíos que enfrenta al ayudar a sus pacientes con enfermedades crónicas y está aquí para apoyarlo.

Los servicios de gestión de atención de SHP se ofrecen como un recurso complementario al equipo de atención del proveedor para ayudar a atender a los miembros que tienen necesidades especiales de atención médica, como afecciones complejas de salud conductual, médica y bucal, y determinantes sociales de barreras de salud. Los servicios de gestión de atención están diseñados para involucrar a los miembros, sus familias y cuidadores para satisfacer las necesidades y objetivos de atención de sus pacientes, y para promover la continuidad de la atención y el uso eficaz de los recursos. Los servicios de gestión de atención son voluntarios y se brindan sin costo para los miembros elegibles de los planes de Medicaid de Samaritan Health Plans' Medicare Advantage y de InterCommunity Health Network Coordinated Care Organization.

SHP ha decidido finalizar su asociación de gestión de atención con Sagility (anteriormente AxisPoint Health), que brindaba el programa Care Together. A partir de abril de 2023, el equipo de coordinación de atención integrada de Samaritan Health Plans comenzará a brindar servicios de gestión de atención a los miembros de SHP a los que atiende.

No es necesario que realice ninguna acción en este momento. Si tiene alguna pregunta sobre los servicios de coordinación de atención integrada de SHP, comuníquese con SHP al 800-832-4580Para hacer una derivación, visite Recursos de gestión de atención (consulte el menú desplegable Servicios de gestión de casos), complete un formulario de derivación de miembro de gestión de casos y envíe una derivación por fax al 541-768-9768 o envíe un correo electrónico seguro a [email protected].

Samaritan Advantage Health Plans lanzará un programa de recompensas e incentivos

Samaritan Health Plans lanzará pronto un Programa de recompensas e incentivos. Este programa está disponible para todos los miembros de Samaritan Advantage Plans que se realicen los exámenes preventivos anuales recomendados. El lanzamiento del programa está previsto para el 1 de abril y se otorgarán recompensas a los miembros por todas las visitas de 2023 hasta el 31 de diciembre. Una vez que SHP reciba un reclamo por un servicio calificado inicial, se le enviará al miembro una tarjeta de débito reutilizable cargada con las recompensas monetarias obtenidas. Las recompensas aplicables a los servicios calificados adicionales se agregarán automáticamente a la tarjeta del miembro. Los miembros pueden usar la tarjeta de recompensas para realizar compras en varios minoristas de la comunidad, incluidos supermercados, farmacias, tiendas de artículos para mejoras del hogar y muchos otros. Este programa se ofrece como una continuación de nuestra asociación con Employee Benefits Corporation (EBC), que administra la tarjeta MasterCard de beneficios para miembros de Samaritan Advantage.

Los miembros recibirán recompensas en los montos que se muestran por los siguientes servicios preventivos:

  • Finalización de la evaluación de riesgos para la salud:
    • Recompensa $25 (1 por año calendario).
  • Visita de bienestar anual/Examen físico anual/Visita de bienvenida a Medicare:
    • Recompensa $25 (1 por año calendario).
    • Códigos CPT/HCPC: 99381-99397, 99429, G0402, G0438, G0439, G0468.
  • Prueba de medición de densidad ósea:
    • Recompensa $20 (1 por año calendario).
    • Códigos CPT/HCPC: 76977, 77078, 77080, 77081, 77085, 77086, G0130.
  • Detección del cáncer de mama:
    • Recompensa $20 (1 por año calendario).
    • Códigos CPT/HCPC: 77063, 77067, G0202.
  • Detección del cáncer de cuello uterino:
    • Recompensa $20 (1 por año calendario).
    • Códigos CPT/HCPC: G0476, G0101, G0123, G0124, G0141-G0148, 87623-87625, 88141-88143, 88147-88155, 88164-88167, 88174, 88175.
  • Detección de cáncer colorrectal:
    • Recompensa $20 (1 por año calendario).
    • Códigos CPT/HCPC: G0104, G0105, G0106, G0120, G0121, G0122, G0327, G0328, G6025, S0601, 00811, 00812, 44388-44394, 44401-44408, 44799, 5346, 45378-45385, 45388-45389 , 45399, 81528, 82270-82274, 88304, 88305.
  • Detección de diabetes:
    • Recompensa $10 (2 por año calendario).
    • Códigos CPT/HCPC: 82947, 82950, 82951, 82952, 83036.
  • Vacunación contra la gripe:
    • Recompensa $25 (1 por año calendario).
    • Códigos CPT/HCPC: 90662, 90672, 90674, 90682, 90685, 90686, 90687, 90688, 90694, 90756, Q2039.
  • Detección del glaucoma:
    • Recompensa $10 (1 por año calendario).
    • Códigos CPT/HCPC: G0117, G0118.
  • Detección del cáncer de próstata:
    • Recompensa $20 (1 por año calendario).
    • Códigos CPT/HCPC: G0102, G0103.

Se proporcionará información adicional antes de la fecha de lanzamiento del 1 de abril. Las preguntas o inquietudes sobre el programa se pueden dirigir al equipo de Programas de Medicare en [email protected].

OHA exige solicitudes actualizadas de acreditación y renovación de credenciales

A partir del 23 de abril, la Autoridad de Salud de Oregon exigirá la versión 2021 de sus solicitudes de acreditación y renovación de credenciales para todos los proveedores de Oregon. Todas las entidades de acreditación deberán aceptar únicamente las solicitudes obligatorias de 2021, y todas las versiones obsoletas de estas solicitudes de OHA serán rechazadas después del 23 de abril. 

Las solicitudes completas deben seguir enviándose directamente a la organización a la que se solicita la acreditación o la renovación de la acreditación. No envíe las solicitudes completas directamente a la OHA. Por razones de confidencialidad, las solicitudes se enviarán a la OHA. no será reenviado y será destruido por OHA.

Los proveedores pueden acceder a los formularios de solicitud obligatorios para 2021 visitando la sección del Comité Asesor sobre Información de Acreditación de Médicos del sitio web de OHA en Oregon.gov.

Consejos de reclamaciones y facturación para mejorar la eficiencia

Se acepta ahora la facturación electrónica terciaria

A partir del 13 de enero de 2023, las solicitudes de coordinación de beneficios en puestos terciarios se aceptarán electrónicamente. Para un reembolso rápido, incluya todos los datos de explicación de beneficios relevantes de los pagadores primarios y secundarios.

Reclamaciones por ECódigos de valoración y gestión con vacunas
Las visitas al consultorio de evaluación y gestión del médico que incluyan la administración de una o más vacunas deben facturarse en un solo reclamo cuando se realicen en conjunto en la misma fecha de servicio. Los servicios divididos en dos o más reclamos se procesarán con una "edición clínica" y no permitirán el reembolso total. Facture los modificadores, según corresponda, según las pautas de codificación establecidas. Al facturar estos servicios juntos, tanto el proveedor como Samaritan Health Plans pueden evitar los costos administrativos adicionales y el tiempo de reprocesamiento asociados con los envíos de reclamos corregidos.

Consulte estos recordatorios y avisos importantes

Se celebrará un seminario web trimestral para proveedores a principios de marzo

Asista a uno de los seminarios web trimestrales para proveedores de Samaritan Health Plans para recibir actualizaciones e información relacionadas con los proveedores de SHP e IHN-CCO. Si desea asistir pero no recibió una invitación, envíe un correo electrónico a [email protected] Para recibir una invitación a la sesión actual. Para asegurarse de recibir invitaciones a futuros seminarios web, regístrese para recibir noticias para proveedores en la parte inferior de esta página.

Cuando: 8 de marzo, de 13 a 14 horas, o 9 de marzo, de 10 a 11 horas.

Dónde: Reunión de equipos virtuales

Nueva información de contacto para autorizaciones previas de farmacias

Samaritan Health Plans ha implementado nuevos números de fax para solicitudes de autorización de farmacias. Todas las solicitudes de autorizaciones previas de farmacias deben enviarse a los nuevos números de fax que se indican a continuación, específicos para cada línea de negocio.

Red de Salud Intercomunitaria-CCOTeléfono: 844-611-3831
Samaritan Advantage Health PlansTeléfono: 844-403-1028
Planes grupales de empleadores/planes Samaritan ChoiceTeléfono: 844-403-1029

Los proveedores que utilizan el sitio de envío electrónico de autorizaciones previas, CoverMyMeds, para los planes Samaritan Advantage o los planes grupales de empleadores, pueden ver el logotipo de OptumRX en el nombre del formulario. Esto es lo esperado y el delegado de SHP, OptumRX, recibirá el formulario para su revisión.

Formularios de consentimiento de esterilización necesarios para los miembros de InterCommunity Health Network
La ley Oregon exige que se obtenga el consentimiento informado de cualquier miembro de IHN-CCO que solicite una esterilización voluntaria o una histerectomía. Sin el consentimiento adecuado, está prohibido utilizar fondos estatales o federales para realizar estos servicios. La Autoridad de Salud Oregon tiene formularios en línea específicos que deben completarse al menos 30 días, pero no más de 180 días, antes del procedimiento. IHN-CCO debe enviar formularios de consentimiento a OHA para cualquier reclamo de esterilización o histerectomía recibido. Si el formulario de consentimiento está incompleto y/o no se incluye con el envío del reclamo, se rechazarán los reclamos de esterilización. Para ayudarlo a completar esto, siga estos consejos:

  • Todos los campos deben estar completos y legibles.
  • Las firmas de los miembros en el formulario de consentimiento deben recogerse al menos 30 días antes del procedimiento, pero no más de 180 días antes. No se permiten firmas electrónicas.
  • Toda declaración del intérprete deberá estar firmada y fechada el mismo día que la firma del miembro.
  • La declaración de la persona que recoge el consentimiento deberá estar firmada y fechada el mismo día que la firma del afiliado.
  • La firma del médico debe estar fechada en la fecha del procedimiento.
  • El formulario de consentimiento debe incluirse junto con la presentación del reclamo para obtener el reembolso.

Los formularios de esterilización se pueden encontrar en el sitio web de OHA en English y Español. 

Beneficios de EBC MasterCard cubre únicamente beneficios complementarios

La tarjeta MasterCard de beneficios de Employee Benefits Corporation (EBC) que se proporciona a los miembros de Samaritan Advantage es solo para la cobertura de beneficios complementarios. Los proveedores no deben solicitar ni procesar la tarjeta EBC de un miembro para cubrir copagos o realizar pagos por servicios cubiertos por Medicare.

Los beneficios complementarios elegibles para pago mediante la tarjeta EBC incluyen:

  • Hardware de visión (excepto hardware post cirugía de cataratas).
  • Audífonos, suministros y reparaciones.
  • Artículos de venta libre.
  • Servicios dentales que no están cubiertos por Medicare (por ejemplo, limpiezas, radiografías, servicios dentales no médicos).

Se requiere verificación del directorio de proveedores
Samaritan Health Plans se ha asociado con Quest Analytics para agilizar el proceso de verificación del Directorio de proveedores a través de su solución BetterDoctor. Cada trimestre, los proveedores recibirán un correo electrónico de BetterDoctor con un token de acceso e instrucciones sobre cómo verificar y dar fe de su información. 

Los proveedores deben revisar su información y realizar los cambios necesarios en los datos. Si no hay cambios que realizar, el proveedor debe certificar que la información actual es precisa. Los proveedores que no certifiquen cada trimestre que han completado el proceso de validación corren el riesgo de ser eliminados del Directorio de proveedores de SHP debido al incumplimiento de la Ley Sin Sorpresas.

Para obtener más información, visite Mejor Doctor o comuníquese con Quest Analytics al [email protected]Los proveedores también pueden llamar a Quest Analytics al 844-668-2543De lunes a viernes, de 9 a. m. a 5 p. m., hora central.

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