Hogar Noticias y actualizaciones de proveedores: septiembre de 2021

Noticias y actualizaciones de proveedores: septiembre de 2021

Actualizaciones sobre inmunizaciones, servicios preventivos y diabetes

Samaritan Health Plans (SHP) desarrolla y adopta pautas de práctica clínica basadas en evidencia (CPG, por sus siglas en inglés). Las CPG tienen como objetivo ayudar a los proveedores a tomar decisiones sobre la atención médica adecuada para circunstancias clínicas específicas. También tienen como objetivo mejorar la calidad y la consistencia de la atención brindada a los miembros. Cada CPG de SHP está avalada por un médico defensor y aprobada por nuestro Consejo de Gestión de Calidad (QMC, por sus siglas en inglés).

El QMC aprobó recientemente varias guías de práctica clínica actualizadas sobre vacunas recomendadas y servicios preventivos para adultos y niños, así como recomendaciones para el diagnóstico y tratamiento de la diabetes. Para consultar todas las guías de práctica clínica, visite Gestión de cuidadosAllí podrá acceder a las Guías clínicas para encontrar una variedad de guías médicas, así como guías de salud conductual y salud dental.

Apelaciones y disputas de reclamaciones: examinemos la diferencia

En Samaritan Health Plans sabemos que puede haber circunstancias en las que una reclamación no se pagó como se esperaba o se rechazó una autorización previa. Saber si debe presentar una apelación o una disputa de reclamación puede ahorrarle tiempo y recursos.

Presentar una apelación:

  • Un representante del Departamento de Apelaciones investigará su apelación.
  • Las apelaciones pueden ser previas al servicio (autorizaciones) o posteriores al servicio (beneficios).
  • El proceso de apelaciones incluye reglas y regulaciones estrictas establecidas por Medicaid, Medicare y el gobierno federal.
  • Se requiere el consentimiento (por escrito) del miembro para la mayoría de los tipos de apelaciones.
  • Los formularios para presentar una apelación se pueden encontrar en samhealthplans.org/Apelaciones.
  • Los proveedores pueden apelar en nombre del miembro cuando se trata de un problema de beneficios o limitaciones.
    • Algunos ejemplos incluyen:
      • Se denegó una autorización previa porque se determinó que no estaba cubierta desde el punto de vista médico. 
      • Se rechazó un reclamo debido a un beneficio no cubierto.
      • Se rechazó un reclamo porque se agotaron los beneficios del miembro. 
      • Se rechazó un reclamo debido a requisitos de autorización previa.

Presentación de una disputa de reclamación:

  • El Departamento de Reclamaciones investigará la disputa del reclamo.
  • Las disputas sobre reclamaciones pueden ser por cuestiones posteriores al servicio (reembolso).
  • No se requiere el consentimiento del miembro para disputas de reclamos. Las disputas de reclamos se pueden presentar comunicándose con el Servicio de atención al cliente de Samaritan Health Plan al 541-768-5207 o 888-435-2396De lunes a viernes, 8 a.m. to 8 p.m.
  • Las disputas de reclamaciones se utilizan cuando una reclamación no se reembolsó de acuerdo con el contrato del proveedor.
    • Algunos ejemplos incluyen:
      • No se reembolsó un código según la tarifa contratada.
      • Reclamo denegado debido a errores de codificación o ediciones de paquetes.
      • Cuestiones de autorización como que la autorización no se adjuntó al reclamo o que la autorización en archivo no es para el procedimiento específico.

Si necesita presentar una apelación o una disputa por un reclamo, puede recibir asistencia comunicándose con el Servicio de atención al cliente de Samaritan Health Plan al 541-768-5207 o 888-435-2396De lunes a viernes, 8 a.m. to 8 p.m. Samaritan se esfuerza por resolver apelaciones y disputas lo más rápido posible, y conocer la diferencia entre ambas puede evitar demoras en la obtención de una resolución. Si desea obtener más información sobre apelaciones y disputas de reclamos, visite samhealthplans.org/Apelaciones y revisar los requisitos del plan.

Herramientas y recursos que simplifican los procesos

Samaritan Health Plans (SHP) desea que nuestros proveedores tengan acceso a las herramientas y los recursos necesarios para respaldar las operaciones diarias de su consultorio. Entendemos que nuestros proveedores trabajan con varios pagadores, lo que puede generar confusión con respecto a cómo opera cada pagador. Para ayudarlo, ofrecemos nuestro sitio web exclusivo para proveedores que alberga una gran cantidad de información sobre nuestras operaciones y cómo navegar mejor a través de procesos simples y complejos. El sitio web se actualiza con frecuencia y no requiere un nombre de usuario o contraseña para acceder. Todas las actualizaciones relacionadas con el plan de salud se incluirán en el sitio web, por lo que debe consultarlo periódicamente. A medida que navegue por el sitio web, descubrirá información sobre:

  • PES facturación:Incluye opciones de envío, pautas de reembolso y enlaces a Provider Connect y tutoriales. 
  • El Manual del proveedor: Proporciona información adicional sobre sus obligaciones contractuales. Agregue nuestro sitio web a sus favoritos para tener a mano información y actualizaciones sobre el plan. Continuamos incluyendo nuevas funciones y recursos y agradecemos sus comentarios. Comuníquese con el departamento de Relaciones con los proveedores en [email protected] o llamar 541-768-5207 o 888-435-2396De lunes a viernes de 8 a m a 6 p m.

Consulte estos recordatorios y avisos importantes

Oportunidad educativa

Samaritan Health Services, Evergreen Behavioral Health Association y Oregon Pacific AHEC presentan:

  • Más que medicina:Creación de redes de seguridad para jóvenes con diversidad de género el viernes 29 de octubre de 2021, de 8 a. m. a 12:30 p. m.

El nuevo formulario de solicitud de acreditación está disponible

¿Sabía que existe una nueva versión de la Solicitud de acreditación de profesionales (OPCA) Oregon? Aunque el estado no ha exigido su uso en este momento, queremos que sepa que la versión 2019 está disponible en el sitio web de la Autoridad de Salud Oregon y debe usarse. Algunos cambios en el formulario incluyen una sección sobre el NPI de la entidad y preguntas adicionales sobre los privilegios de admisión. Al utilizar el nuevo formulario 2019, los proveedores pueden agregarse a nuestro sistema de reclamos más rápidamente. Para ver la Formulario OPCA 2019 interactivo y rellenable o para obtener más información, visite Oregon Autoridad sanitaria: Estado Solicitud: Comité asesor sobre acreditación de médicos Información: Estado de Oregon.

No se necesita autorización previa para las pruebas de detección de drogas en 2021

Durante el resto del año del plan 2021, Samaritan Advantage Health Plans ya no requerirá una autorización previa para las pruebas de detección de drogas. Además, no impondremos ningún límite a la cobertura durante el resto del año. Si tiene preguntas adicionales sobre las pruebas de detección de drogas, comuníquese con el Servicio de atención al cliente al 541-768-5207 o 888-435-2396De lunes a viernes, 8 a.m. to 8 p.m.

La coordinación de atención está aquí para ayudar

Si necesita ayuda con la coordinación de la atención para los miembros de la Organización de Atención Coordinada de la Red de Salud Intercomunitaria (IHN-CCO), hay servicios de coordinación de cuidados intensivos disponibles. Para obtener servicios, los proveedores deben completar el formulario Formulario de recomendación de miembros para gestión de casos y enviarlo al equipo de Gestión de Casos. Fax a 541-768-9768 o envíe un correo electrónico seguro a [email protected]Para obtener más información sobre la coordinación de cuidados intensivos, consulte la Manual del proveedor.

Los cambios demográficos y de proveedores requieren una notificación inmediata

Todos los cambios demográficos y de proveedores deben notificarse a Samaritan Health Plans dentro de los 30 días. Actualice su información electrónicamente en samhealthplans.org/Actualización para ayudarnos a proporcionar la información más precisa a nuestros miembros.

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