Noticias y actualizaciones para proveedores: septiembre de 2023

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Optum Specialty Fusion para gestionar autorizaciones previas

En 1 de agosto de 2023Optum Specialty Fusion comenzó a gestionar solicitudes de autorización previa para Seleccione medicamentos oncológicos y especializados administrados por proveedores ambulatorios para Samaritan Health Plans y la Organización de Atención Coordinada de la Red de Salud Intercomunitaria. Las solicitudes de autorización previa para estos servicios ahora deben enviarse mediante el Fusión de especialidades plataforma para fechas de servicio a partir del 1 de agosto. Las autorizaciones que estaban activas antes de esta fecha permanecerán vigentes hasta que caduque la autorización existente, incluso si las fechas de servicio en la autorización aprobada son posteriores al 1 de agosto.

Se encuentra disponible una lista actualizada de códigos de medicamentos y procedimientos que requieren revisión de Specialty Fusion y se puede acceder a ella visitando samhealthplans.org/Find-a-DrugDebido a los cambios de código trimestrales y a los medicamentos recientemente aprobados por la FDA, la lista de códigos se actualizará periódicamente. Los proveedores son responsables de verificar los requisitos y criterios de autorización visitando samhealthplans.org/Autorizaciones y navegar hasta la información de autorización y beneficios del plan apropiado.

La fusión especializada no Estar revisando las autorizaciones previas para:

Servicios o procedimientos que se incluyen como parte de una hospitalización o una estadía de enfermería especializada.
Servicios o procedimientos prestados durante un servicio emergente, urgente o de observación.
Medicamentos de farmacia con receta que actualmente son revisados y administrados por OptumRX, Surescripts o CoverMyMeds.

Los proveedores contratados pueden acceder a la plataforma Specialty Fusion a través del portal de proveedores de SHP, Conexión de proveedoresComo parte de la recepción de solicitudes, se pueden documentar los requisitos clínicos dentro de los campos obligatorios de la plataforma, incluidos los archivos adjuntos de los registros médicos cuando se solicite o según corresponda.

Si aún no está suscrito al portal de proveedores, visite Conexión de proveedores Para crear una cuenta. Para obtener ayuda con la creación de una cuenta o la navegación por la aplicación, consulte nuestra Tutorial de conexión con proveedores.

Para obtener más información sobre el nuevo proceso de autorización previa con Optum Specialty Fusion, comuníquese con Relaciones con proveedores de SHP al [email protected] o comuníquese con el servicio de atención al cliente de SHP al 541-768-5207 o sin costo 888-435-2396.

Se ofrecerán evaluaciones de salud a domicilio a miembros selectos de Samaritan Advantage

Samaritan Health Plans se complace en ofrecer a nuestros miembros de Medicare Advantage una evaluación de salud integral sin costo a través de nuestro socio, Focus Care. Este chequeo preventivo adicional les permitirá a los miembros consultar a un enfermero practicante en la privacidad de su hogar o de manera virtual.

Así es como funciona:

Los miembros con brechas de atención pendientes y los miembros que no han visto a su proveedor de atención primaria son seleccionados para una oportunidad de visita.
Una vez seleccionados, los miembros recibirán una carta de divulgación inicial para presentar el programa y describir las expectativas de la visita.
El socio de SHP, Focus Care, realizará contacto telefónico y programará la visita, lo que permitirá al miembro elegir una visita en el hogar o una visita virtual.
En la fecha programada, un enfermero especializado realizará una evaluación integral de la salud. Esto incluye un breve examen físico, una revisión de la historia clínica y los medicamentos del miembro y una evaluación integral de la salud del miembro.
Se enviará un resumen de la visita al miembro, al PCP del miembro y a la Coordinación de Atención de SHP.
La coordinación de atención de SHP apoyará a los miembros ayudándolos a programar visitas de seguimiento urgentes o no urgentes con su PCP u otros proveedores, según sea necesario.

Este programa no reemplaza las visitas de rutina al médico de cabecera del miembro ni su visita anual de bienestar. En cambio, es una oportunidad para que los miembros de Samaritan Advantage pasen más tiempo con un profesional de la salud para analizar en profundidad sus inquietudes médicas, revisar los medicamentos, realizar exámenes preventivos y abordar cualquier problema de seguridad.

SHP se compromete a trabajar en estrecha colaboración con los proveedores para responder preguntas, abordar inquietudes y comunicarse sobre la salud de sus pacientes para garantizar el éxito de este programa.

SHP está entusiasmada con este nuevo proyecto y confía en que tendrá un impacto positivo en la salud y el bienestar de nuestros miembros. Si está interesado en obtener más información sobre este programa, envíenos un correo electrónico a [email protected].

Revisiones de mitad de año realizadas a los requisitos de autorización previa para los servicios de rehabilitación ambulatoria de IHN-CCO

La organización de atención coordinada de InterCommunity Health Network ha reevaluado los requisitos de autorización previa para los servicios de terapia de rehabilitación para pacientes ambulatorios. A partir del 1 de julio de 2023, se actualizaron las autorizaciones previas para los proveedores contratados de la siguiente manera:

Fisioterapia, terapia ocupacional y logopedia: Una visita de evaluación y las primeras 30 visitas por terapia por año calendario no requieren autorización previa. Se requiere autorización previa después de 30 visitas.
La evaluación y la reevaluación no requieren autorización previa y no cuentan para el límite de visitas.

Este cambio es similar a los cambios en la lista de requisitos de autorización previa que entraron en vigencia a principios de año. Esto significa que los requisitos de autorización previa para la primera parte del año permanecerán vigentes hasta el 30 de junio de 2023. Los requisitos de autorización previa, las reglas de autorización retroactiva y las primeras 10 visitas en las que no se requirió autorización se aplican a las visitas que ocurrieron entre el 1 de enero y el 30 de junio de 2023.

El recuento de 30 visitas incluye las visitas realizadas entre el 1 de enero y el 30 de junio. Esto incluirá las 10 visitas iniciales que no requirieron autorización previa y las visitas o unidades adicionales autorizadas durante este tiempo.

Los proveedores que hayan aprobado autorizaciones que incluyan visitas después del 1 de julio de 2023 tendrán la fecha de finalización modificada al 30 de junio de 2023, si aún no se ha alcanzado el límite de 30 visitas. La autorización para visitas adicionales solo debe solicitarse si se planea que los servicios de terapia superen las 30 visitas por año, por tipo de servicio (por ejemplo, más de 30 visitas de fisioterapia en 2023 de enero a diciembre).

Visite las preguntas frecuentes relacionadas con la autorización previa en nuestro sitio web en samhealthplans.org/Autorizaciones.

Becas disponibles para profesionales que trabajan con niños con autismo para la certificación en terapia sensorial de Qigong

La Iniciativa de Acceso para Familias con Autismo Oregon ofrece de seis a ocho becas para profesionales interesados en convertirse en terapeutas sensoriales de Qigong certificados.
Se ha demostrado que el tratamiento sensorial basado en evidencias reduce la gravedad del autismo hasta en un 44% y reduce el estrés que experimentan los padres de niños con autismo. El programa de capacitación y certificación de seis meses es facilitado por el Instituto de Entrenamiento Sensorial de Qigong de Oregon.

Se anima a los proveedores que trabajan con niños con autismo, de 12 años o menos, a que aprovechen esta oportunidad. La capacitación está diseñada para que la completen los profesionales a tiempo completo mientras trabajan. Este tratamiento sensorial es un servicio facturable para niños con autismo, de 12 años o menos.
Desafíos de la autorregulación.

Se pueden otorgar becas a cualquier persona que actualmente trabaje como trabajador de apoyo personal, terapeuta ocupacional, fisioterapeuta, consejero profesional autorizado, trabajador social clínico autorizado, terapeuta del habla y el lenguaje, terapeuta alternativo o aquellos que tengan al menos dos años de experiencia trabajando con niños con autismo.

Esta capacitación está financiada y abierta a un máximo de ocho profesionales. El programa comienza a fines de septiembre de 2023 e incluye un mes de capacitación en línea seguido de cinco meses de supervisión clínica. Esta capacitación puede calificar para hasta 80 horas de educación continua. Para obtener más información sobre la certificación, visite el sitio web Instituto de Tratamiento Sensorial de Qigong sitio web.

Se actualizan y adoptan las pautas de práctica clínica para exámenes preventivos, inmunizaciones y diabetes

Samaritan Health Plans desarrolla y adopta pautas de práctica clínica basadas en evidencia, también conocidas como CPG. Las CPG tienen como objetivo ayudar a los proveedores a tomar decisiones sobre la atención médica adecuada para circunstancias clínicas específicas. También tienen como objetivo mejorar la calidad y la consistencia de la atención brindada a los miembros. Cada CPG desarrollada y adoptada por SHP cuenta con el respaldo de un médico defensor y es adoptada por el Consejo de Gestión de Calidad de SHP.

El QMC adoptó recientemente las siguientes CPG:

Guía recomendada de detección preventiva para adultos y niños. No se han realizado cambios en las referencias.
Guía recomendada de detección preventiva pediátrica. Referencia actualizada para reflejar la guía actualizada en abril de 2023.
Guía de vacunación recomendada para adultos. Referencia actualizada al año 2023.
Guía recomendada de vacunación infantil. Referencia actualizada al año 2023.
Guía para la diabetes. Se actualizaron las referencias y los enlaces a las versiones más recientes de cada guía.

Para revisar todas las GPC, visite samhealthplans.org/Pautas clínicas y haga clic en la flecha hacia abajo para ver la sección de Pautas clínicas. Allí encontrará pautas médicas, de salud conductual y de salud dental.

Políticas de cobertura médica revisadas y actualizadas para ensayos clínicos y procedimientos cosméticos y reconstructivos

En ausencia de criterios clínicos primarios, Samaritan Health Plans desarrolla políticas de cobertura médica para comunicar decisiones sobre cobertura y beneficios para diversos servicios médicos. Las políticas de cobertura médica se revisan anualmente. En 2023, SHP revisó o actualizó las siguientes políticas de cobertura médica:

Política de cobertura de atención de rutina para miembros inscritos en ensayos clínicos calificados. La revisión anual determinó que las consecuencias y/o complicaciones de los ensayos clínicos son servicios cubiertos.
Política de procedimientos cosméticos y reconstructivos. Las actualizaciones de revisión anual incluyen el Programa de detección, diagnóstico y tratamiento temprano y periódico. También se actualizaron las referencias.

Para revisar todas las políticas de cobertura médica, visite el Página web de gestión de cuidados y haga clic en la flecha hacia abajo para ver la sección de políticas de cobertura médica.

Consejos de reclamaciones y facturación para mejorar la eficiencia

Las reclamaciones presentadas con un código de frecuencia de reclamación de “7” en un formulario de reclamación CMS-1450 requieren un código de condición apropiado para ser consideradas correcciones válidas. Las reclamaciones corregidas que se ajusten a los criterios deben facturarse con el código de condición apropiado D0 a D9 o E0. Revise las pautas de facturación nuevas y actualizadas de CMS, vigentes a partir del 1 de enero de 2022, para determinar el código de condición apropiado para la situación médica. Las reclamaciones sin el código de condición apropiado serán rechazadas con una edición clínica y deberán volver a enviarse para su reembolso.

SHP adopta las pautas de OHA para la codificación del uso de sustancias y los límites de facturación

Desde el 1 de enero de 2023, Samaritan Health Plans ha seguido las pautas de la Autoridad de Salud Oregon con respecto a los códigos de facturación por consumo de sustancias. Consulte la siguiente tabla para conocer los códigos, las descripciones de los códigos y los límites diarios para cada servicio.

Códigos de consumo de sustancias y límites de facturación de reclamaciones

H0005	Asesoramiento grupal por parte del médico	Por servicio	Dos por día
H0006	Gestión de casos	Por servicio	Dos por día
H00015	Tratamiento ambulatorio intensivo (un programa que funciona al menos tres horas al día y al menos tres días a la semana y se basa en un plan de tratamiento individualizado)	Por servicio	Uno por día

Actualizaciones y recordatorios importantes

La documentación proactiva de solicitudes de autorización previa mejora la eficiencia

Al solicitar autorización previa para un paciente que está listo para ser dado de alta a un centro de enfermería especializada, pero que debe permanecer en el entorno hospitalario agudo debido a la falta de una cama disponible, la siguiente documentación en el cuadro será útil durante la revisión de Gestión de Utilización:

¿El miembro está estable para el alta?
¿Es el alta a un centro de enfermería especializada el único plan de alta seguro disponible?
¿Qué esfuerzos continuos se han realizado para conseguir una cama para el paciente en un SNF participante y cualquier seguimiento adicional mientras se espera una cama?
¿Con cuántas instalaciones se ha contactado y cuáles?
Si hay una cama disponible en un centro contactado, ¿cuánto tiempo después se puede transferir al miembro?

El equipo de Gestión de Utilización buscará esta información al revisar la solicitud de autorización previa. Ser proactivo en la documentación puede ayudar a involucrar a todas las partes adecuadas para trabajar de la manera más eficiente y eficaz posible para que el miembro pase al nivel de atención más adecuado lo antes posible.