Noticias y actualizaciones para proveedores: julio de 2024

Hogar Noticias y actualizaciones para proveedores: julio de 2024

Regresar a Hogar

Se recuerda a los nuevos proveedores de salud conductual elegibles para Medicare que facturen a Medicare como pagador primario

A partir del 1 de enero de 2024, Medicare es el pagador principal de los siguientes servicios de salud conductual proporcionados a los miembros de Medicare:

Servicios de salud conductual prestados por terapeutas matrimoniales y familiares y consejeros de salud mental, conocidos como MFT y MHC respectivamente, según lo definen los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid. En Oregon, esto incluye los servicios prestados por MFT con licencia y consejeros profesionales con licencia, conocidos como LMFT y LPC respectivamente.
Servicios del Programa Ambulatorio Intensivo proporcionados por departamentos ambulatorios de hospitales, centros de salud mental comunitarios, clínicas de salud rurales, centros de salud calificados a nivel federal o programas de tratamiento de opioides como se describe en el Comunicado de prensa de noviembre de 2023 de CMS.

¿Por qué sucede esto?

La Ley de Mejora del Acceso a la Salud Mental amplió la cobertura de Medicare para incluir a estos profesionales de la salud conductual en los servicios de cobertura de Medicare a partir del 1 de enero de 2024. La guía de Medicare y la cobertura de salud mental de Medicare incluye detalles sobre estos cambios en la cobertura, el reembolso y los tipos de proveedores elegibles.

¿Qué debes hacer?

Oregon Los proveedores de LMFT y LPC que cumplen con los requisitos federales de educación y experiencia deben inscribirse en Medicare. Este documento enumera los requisitos de educación y experiencia y cómo inscribirse. Puede llevar hasta 60 días completar la inscripción en Medicare.

Las clínicas y los programas con nuevos proveedores elegibles para Medicare que prestan servicios de salud conductual deben asegurarse de que todo el personal correspondiente se inscriba en Medicare y facture a Medicare como cobertura primaria. Recuerde que Medicaid es el pagador de último recurso.

Consejos para la facturación de servicios de salud conductual:

Factura a Medicare como principal para los miembros de IHN-CCO con el paquete de beneficios BMM o BMD. Puedes verificar esta cobertura en el Portal de proveedores del Sistema de información de gestión de Medicaid (MMIS) en or-medicaid.gov.
Para los miembros con Medicare Advantage, comunicarse con los planes antes de prestar servicios para cualquier autorización o trámite requerido.
Una vez que facture a los miembros de Medicare que pagan por sus servicios, las reclamaciones se transferirán automáticamente a las CCO o a la Autoridad de Salud Oregon. La CCO o la OHA luego cubren los montos de participación en los costos de Medicaid para los beneficiarios de Medicare calificados (BMM, MED).
Para obtener más información sobre facturación, consulte el manual Claves para el éxito del plan de salud Oregon, la guía para personas con doble elegibilidad de CMS y la guía de reclamos cruzados de OHP. Comuníquese con la CCO del miembro para obtener información adicional sobre facturación o pagos complementarios de salud conductual.

Fuente del artículo: Medicare es el pagador principal de algunos servicios de salud conductual para pacientes ambulatorios para miembros de Medicare-Medicaid, a partir del 1 de enero de 2024 (Sharepoint.com).

Los medicamentos de nivel 6 de Samaritan Advantage ofrecen beneficios de costos compartidos y mayores opciones de recarga para los miembros

A partir del 1 de enero de 2024, el formulario de medicamentos de Samaritan Advantage Health Plans cubre medicamentos de mantenimiento específicos bajo el beneficio de Nivel 6 para algunos planes, lo que hace que estas recetas sean elegibles para recargas de hasta 100 días. Ofrecer recargas en incrementos de suministro de 100 días brinda a los miembros de Samaritan Advantage una mayor cantidad de medicamentos a mano. Esto significa viajes menos frecuentes a la farmacia y la oportunidad de mejorar los tiempos de respuesta de las solicitudes de recarga. También ahorra costos de bolsillo para los miembros debido a los costos compartidos más bajos para las clasificaciones de medicamentos para la diabetes, la hipertensión o las estatinas.

Los proveedores que se toman el tiempo para comprender el formulario de medicamentos de Samaritan Advantage ayudarán a reducir las barreras para la atención al paciente, como los costos financieros, y facilitarán la adherencia del paciente a la medicación, el cumplimiento de las recetas y un aumento en
Bienestar general.

El beneficio de farmacia de nivel 6 está disponible para los miembros de Samaritan Advantage Premier y Premier Plus. El nivel 6 no está disponible para los miembros de Samaritan Dual Advantage. Los miembros de Dual Advantage seguirán siendo elegibles para recargas de hasta 90 días con poco o ningún costo compartido en otros niveles de farmacia. Revise la Formularios de medicamentos de Samaritan Advantage para determinar si un medicamento específico califica para el plan de su paciente. Todos los medicamentos que califican se incluirán en el Nivel 6.

Si tiene preguntas sobre la adherencia a la medicación para medicamentos de atención selecta, puede llamar a la Línea de adherencia a la medicación de SHP al 541-768-1848Deje un mensaje de voz y le devolveremos la llamada en el plazo de un día hábil. Las preguntas generales de los proveedores se pueden dirigir al Servicio de atención al cliente de SHP al 541-768-5207 o 888-435-2396 De lunes a viernes, 8 a m a 5 p m.

Para obtener más información sobre los niveles de medicamentos de Samaritan Advantage, consulte la Seminario web para proveedores del primer trimestre de SHP se llevará a cabo en abril de 2024. Si tiene preguntas relacionadas con Medicare Stars y sus otras medidas, envíe un correo electrónico a [email protected].

Medicare actualiza las normas de facturación y reembolso para HCPCS G2211 y acepta el nuevo CPT 99459

El código HCPCS G2211 se publicó el 1 de enero de 2021 como un código adicional para informar sobre la complejidad de la evaluación y el manejo asociados con la atención continua o con los servicios que forman parte de la atención continua relacionada con una afección grave o compleja. Medicare asignó un estado de "B" (agrupado) a este código hasta el 1 de enero de 2024. Para obtener información detallada sobre cómo se aplicó este código durante este período, acceda al informe de normas de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid y del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. publicado por el Registro Federal.

Los proveedores deben consultar el Manual de procesamiento de reclamos 100-04 de Medicare. Capítulo 12, para circunstancias que califican para informar el código HCPCS G2211 a partir del 1 de enero de 2024. Samaritan Health Plans sigue la política de Medicare y ha eliminado el código HCPCS G2211 del estado de paquete a partir de esta fecha. SHP permitirá el código HCPCS G2211 para servicios que cumplan con los criterios de Medicare para usar este código. SHP no pagará el código HCPCS G2211 cuando se facture en la misma fecha de servicio que otra visita de evaluación y gestión en el consultorio o ambulatoria (códigos CPT 99202-99205 y 99211-99215) cuando se informe con el modificador 25 cuando sea para el mismo beneficiario y realizado por el mismo médico o médico no médico.

Además, el panel editorial del CPT de la Asociación Médica Estadounidense creó el nuevo código adicional 99459 para que se informe junto con los códigos de evaluación y gestión preventiva y centrada en problemas. El código 99459 se utiliza para informar sobre los exámenes pélvicos y tiene como objetivo capturar el gasto directo de la práctica asociado con la realización de un examen pélvico.

El código HCPCS G2211 y el código CPT 99459 están presentes en el formulario Oregon Health Authority Sanitaria. Listado priorizado de servicios de saludPara disminuir las denegaciones de reclamos de IHN-CCO para estos códigos, los proveedores deben verificar los emparejamientos de diagnósticos cubiertos.

Consejos de reclamaciones y facturación para mejorar la eficiencia

Facturación de servicios quiroprácticos de rutina y cubiertos por Medicare para planes Samaritan Advantage

Los servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare tienen requisitos de facturación separados de los servicios quiroprácticos de rutina cuando se facturan a los planes Samaritan Advantage. Las pautas de Medicare especifican que los servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare, que incluyen los códigos CPT 98940-98942, deben identificarse mediante la adición del modificador AT. Los servicios quiroprácticos cubiertos por Medicare también deben facturarse con un código de diagnóstico primario apropiado que identifique el nivel preciso de subluxación. Los códigos de evaluación y gestión, también conocidos como códigos E/M, no se pagan por separado cuando se facturan con un código de diagnóstico primario adecuado.
Servicio quiropráctico cubierto por Medicare.

El beneficio Samaritan Advantage para servicios quiroprácticos de rutina incluye los códigos CPT 98940-98943 sin El modificador AT. La ausencia del modificador AT designa el servicio como de rutina y permite la facturación de códigos E/M que se pagarán por separado. El beneficio de quiropráctica de rutina se brinda a los miembros del plan Samaritan Advantage Premier, Premier Plus y Valor. Los servicios quiroprácticos de rutina no son un beneficio para los miembros del plan Dual Advantage.

Actualizaciones y recordatorios importantes

A partir del 22 de abril de 2024, el centro de intercambio electrónico de datos, conocido como EDI, Change Healthcare Relay Exchange, anteriormente conocido como CHC1, está disponible para el envío electrónico de datos, incluidas las reclamaciones. Esto afecta a los ID de pagador 2122 (profesional) y 5952 (institucional), que ahora se aceptan. Relay Exchange es una de las cuatro cámaras de compensación EDI que utiliza Samaritan Health Plans para recibir datos electrónicos de los proveedores. Debido al ciberataque contra Change Healthcare en febrero de 2024, SHP se vio obligado a deshabilitar dos de sus cuatro cámaras de compensación, lo que provocó una grave interrupción en el intercambio de datos entre SHP y los proveedores. En el momento de esta publicación, una de las cámaras de compensación de SHP sigue deshabilitada y tres están habilitadas para los proveedores. Puede encontrar información adicional y actualizaciones en samhealthplans.org/Reclamaciones.

Samaritan Employer Group planea implementar el requisito de PCP para los miembros

El Proyecto de Ley Senatorial 1529, también conocido como SB 1529, exige que las compañías de seguros médicos asignen un médico de atención primaria a los miembros de planes comerciales que no hayan elegido uno dentro de los 90 días posteriores a la inscripción. Tanto el miembro como el proveedor asignado serán informados de la asignación de PCP una vez que se realice. Los miembros tienen derecho a cambiar su PCP en cualquier momento. SHP está desarrollando actualmente procesos que respaldan el cumplimiento de este proyecto de ley y los proveedores recibirán actualizaciones a medida que SHP comience a implementar este nuevo requisito.

Tanto el proyecto de ley SB 1529 como el proyecto de ley Oregon de la Cámara de Representantes 3008 también regularán el monto del copago permitido para las primeras tres visitas al médico de cabecera para los miembros del plan grupal de empleadores. El sistema de procesamiento de reclamos de SHP está configurado para evaluar un copago $5 para los miembros del plan grupal de empleadores grandes. Esta regla no se aplica a los miembros Samaritan Choice ya que los planes Choice son
planes autofinanciados.