Noticias y actualizaciones para proveedores: marzo de 2021

Proporcionar atención con la lista priorizada

¿Qué es la Lista Priorizada y cómo se utiliza?
El plan de salud Oregon (OHP) Listado priorizado de servicios de salud es una lista de diagnósticos y tratamientos que la IHN-CCO utiliza para determinar si un diagnóstico o servicio se considera parte del paquete de beneficios del OHP. La Comisión de Servicios de Salud (HSC) de Oregon diseña y mantiene la lista priorizada bajo la dirección de la Legislatura de Oregon, que determina el nivel al que se financiará la lista. Los diagnósticos o tratamientos que se consideran por debajo de la línea no se financian con el presupuesto disponible establecido por la Legislatura de Oregon y, por lo tanto, no se consideran parte del paquete de beneficios del OHP.

¿Cómo se determina la lista priorizada?
Actualmente, la lista priorizada incluye 662 partidas que consisten en pares de condición/tratamiento. La Legislatura Oregon aprobó la financiación de las partidas 1 a 471 de la lista priorizada para el 1 de enero de 2020, y permanecerá en este nivel hasta el 31 de diciembre de 2021. Los servicios en las partidas aprobadas están cubiertos para los miembros de IHN-CCO y OHP Plus, con algunos servicios de la vista y dentales sujetos a exclusión para adultos de 21 años o más. Los códigos de diagnóstico ICD-10-CM, CPT y los códigos del sistema de codificación de procedimientos comunes de atención médica (HCPCS) definen los pares de condición/tratamiento que componen cada partida. Este sistema pone un gran énfasis en los servicios preventivos y el manejo de enfermedades crónicas, con la idea de que el uso de estos servicios reducirá los tratamientos más costosos y a menudo menos efectivos en las etapas críticas de la enfermedad. La clasificación de los servicios de salud refleja la mejor información imparcial disponible sobre la efectividad clínica y la relación costo-efectividad, y los valores de Oregonians.

Recursos adicionales para proveedores
Para conocer las políticas de OHA relacionadas con la cobertura o las exclusiones de la lista priorizada, consulte las Reglas generales, las Reglas del plan de salud Oregon y las Pautas para proveedores. Si un procedimiento específico está potencialmente cubierto de acuerdo con la lista priorizada, los proveedores pueden acceder a la Consulta de lista de HSC en el Portal web para proveedores de Medicaid o llamar a la línea directa de emparejamiento de códigos y lista priorizada de OHP al 800-393-9855 o 503-945-5939 (Salem).

Presentación de Surescripts para autorizaciones previas electrónicas

Samaritan Health Plans está implementando servicios de autorización previa electrónica para la dispensación de medicamentos con Surescripts en marzo de 2021. Este será un servicio gratuito para los proveedores que tengan acceso a través de su EHR integrado o a través del portal de proveedores de Surescripts. Surescripts ePA está diseñado para brindarles a los médicos y al personal más tiempo para concentrarse en la atención de calidad al paciente sin la carga administrativa de las autorizaciones previas manuales. Esto les ahorra a los usuarios un tiempo valioso al eliminar los formularios, faxes y llamadas telefónicas asociados con el envío de autorizaciones previas. Para obtener más información sobre cómo registrarse y navegar por Surescripts, lea el Guía de autorización previa de Surescripts.

Conozca al equipo de atención de Samaritan Health Plans

El objetivo principal del programa de gestión de la atención es garantizar que se brinde a los miembros una atención adecuada, eficaz y de alta calidad, ofreciendo apoyo, orientación y coordinación de la atención. Este programa vital consta de los siguientes profesionales que se aseguran de que los miembros reciban una atención médica adecuada y basada en evidencia en el nivel adecuado:

Enfermeras gestoras de atención clínica son responsables de coordinar la atención en cooperación con el PCP y otros proveedores; documentar la información de atención y las acciones tomadas; desarrollar un plan de atención individualizado con el miembro; coordinar con el equipo de atención del miembro y los recursos comunitarios; educar a los miembros según corresponda sobre las condiciones, procedimientos y tratamientos de los miembros y el uso apropiado de los recursos del plan.

Gestores de atención de salud conductual Se requiere que los miembros tengan un título clínico/profesional. El gerente de atención de salud conductual proporciona detección, conocimiento de los criterios y juicio clínico para evaluar las necesidades del paciente y garantizar que se brinde un tratamiento médicamente apropiado de manera rentable y de calidad dentro del plan de beneficios del miembro. Participa en la coordinación de la atención y la planificación de la transición para los miembros que reciben servicios de salud mental y colabora con socios comunitarios para identificar las necesidades de los miembros, respaldar la prestación de servicios y ayudar a cerrar las brechas en la atención de los miembros. También apoya los esfuerzos de la comunidad para establecer el sistema de atención para jóvenes y familias e iniciativas destinadas a mejorar el acceso a los servicios y la calidad de la atención.Trabajadores de salud comunitarios Trabajan en colaboración con el equipo de atención clínica y los socios comunitarios. Ayudan a los miembros a acceder a la atención médica conectándolos con su médico de cabecera y ayudándolos a comprender los beneficios, límites y pautas de su plan de salud. También son fundamentales para coordinar los recursos y el apoyo comunitario para reducir las barreras impuestas por los determinantes sociales de la salud.

Cómo ponerse en contacto con Care Management

Contáctenos por teléfono:
De lunes a viernes, 8 a m a 8 p m.
541-768-5207 o llame gratis al 888-435-2396

Contáctenos por correo electrónico:
Samaritan Health Plans
Apartado Postal 1310, Corvallis, OR 97339
Envíe un correo electrónico al equipo de atención de SHP
[email protected]