Qué hacer cuando un miembro de la IHN-CCO falta a sus citas mayo 23, 2018 Los proveedores deben notificar a IHN-CCO cuando un miembro ha faltado al menos a dos citas de atención primaria sin que el miembro haya hecho ningún esfuerzo por reprogramarlas. Las citas programadas y las citas perdidas deben documentarse en el expediente del miembro con el PCP. Cualquier carta enviada al miembro por el PCP también debe enviarse a IHN-CCO para fines de documentación. Si el miembro continúa faltando a las citas, el proveedor tiene dos opciones. Opciones del proveedor para despedir a un miembro En la primera opción, el proveedor puede comunicarse con el Servicio de atención al cliente de IHN y solicitar una gestión intensiva de casos (ICM) para el miembro. El proveedor debe poder analizar las necesidades de ese miembro específico con un guía de atención médica o un administrador de casos. IHN trabajará en estrecha colaboración con el proveedor, el miembro y su asistente social (si corresponde) u otras personas adecuadas que puedan ayudar a resolver el problema. En la segunda opción, el proveedor puede optar por dar de baja al afiliado si previamente ha notificado al Servicio de Atención al Cliente de IHN las citas perdidas. La carta de baja al afiliado debe enviarse al Servicio de Atención al Cliente de IHN y debe explicar, según corresponda: el motivo específico del despido; que el Proveedor brindará atención de emergencia únicamente durante los 30 días siguientes al despido; si el despido es solo para el Proveedor o para toda la clínica; que el miembro debe comunicarse con IHN para organizar la elección de un nuevo PCP. Actualización: incluya dos datos identificativos del miembro, como la fecha de nacimiento y el número de identificación del miembro. Esto nos ayudará a agilizar el proceso y evitará una llamada de seguimiento de nuestra parte para obtener aclaraciones. Con base en los hechos del caso, IHN coordinará con el miembro para elegir un nuevo PCP, o si el miembro no participa en este proceso, IHN reasignará al miembro a otro proveedor. En algunas situaciones, los proveedores no pueden fijar plazos para los miembros Existen algunas situaciones que no califican para sancionar a un miembro por falta a una cita. Los proveedores pueden solicitar que se reasigne a un miembro a otro proveedor si el proveedor no puede resolver el problema después de tomar medidas para abordarlo y no se basa únicamente en lo siguiente: Tener una discapacidad física o mental Cambios adversos en la salud del miembro Utilización excesiva o nula de los servicios Diagnóstico de la enfermedad renal terminal (ERT) El miembro que ejerce su opción de tomar decisiones respecto de su atención médica con las que el proveedor no está de acuerdo. Exhibir un comportamiento disruptivo o poco cooperativo, incluyendo amenazas o actos de violencia física, que sea resultado de las necesidades especiales del miembro. Estas restricciones de terminación también se aplican a situaciones en las que un miembro muestra problemas de conducta. Si un proveedor no puede resolver los problemas de conducta de un miembro de IHN-CCO después de tomar medidas para abordar el comportamiento, o el comportamiento es lo suficientemente grave como para poner en peligro la capacidad del proveedor de brindar servicios al miembro o su membresía asignada, el proveedor puede solicitar que el miembro sea reasignado a otro proveedor. Responsabilidad del proveedor Los proveedores tienen el deber de brindar atención médica a un paciente hasta que finalice debidamente esa relación. Cuando un médico despide o se retira de un paciente que necesita atención continua en ese momento, el médico debe tomar las siguientes medidas: Dar aviso razonable de la intención de despedir/retirarse. Proporcionar al paciente y al plan un tiempo razonable para encontrar atención alternativa (no menos de 30 días calendario). Continuar disponible durante este período de 30 días calendario para atender al paciente en caso de emergencia hasta la fecha indicada en el aviso. El proveedor debe notificar al miembro por escrito su intención de despedirlo de su atención, con el motivo y la provisión de al menos 30 días de atención continua. Referencias OAR 410-141-0220 (5) C,c Los PHP deberán contar con procedimientos escritos y un sistema de monitoreo para el seguimiento oportuno de los miembros cuando los proveedores participantes hayan notificado al PHP que los miembros no han podido asistir a las citas programadas. Los procedimientos deberán abordar la determinación de por qué no se asisten a las citas, la reprogramación oportuna de las citas perdidas, según se considere médica o dentalmente apropiado, la documentación en el expediente clínico o en el expediente no clínico de las citas perdidas, los esfuerzos de recordatorio o notificación y los servicios de extensión. Si el incumplimiento de una cita programada es un síntoma del diagnóstico o discapacidad del miembro o se debe a la falta de transporte al consultorio o clínica del proveedor participante del PHP, los PHP deberán brindar servicios de extensión según sea médicamente apropiado. Ver también: Ordenanza 410-141-0080 ORS 677.095 ORS 743.803(2)(D)
