Denuncia de fraude, despilfarro y abuso

Fraude: Un acto intencional de engaño, tergiversación u ocultación con el fin de obtener algo de valor. Algunos ejemplos son:

• Facturación de servicios que nunca fueron prestados.
• Facturar servicios a una tarifa superior a la realmente justificada.
• Tergiversar deliberadamente los servicios, lo que resulta en costos innecesarios para el Plan de Salud, lo que resulta en pagos indebidos a los proveedores o pagos en exceso.

Desperdiciar: Sobreutilización de servicios (no causada por acciones negligentes criminales) y mal uso de recursos. 

Abuso: Uso excesivo o indebido de servicios o acciones que no sean compatibles con las prácticas comerciales o médicas aceptables. Se refiere a incidentes que, aunque no sean fraudulentos, pueden causar pérdidas financieras de manera directa o indirecta. Algunos ejemplos incluyen:

• Cobrar en exceso por servicios o suministros.
• Proporcionar servicios médicamente innecesarios.
• Facturación de artículos o servicios que no deberían ser pagados por Medicare o Medicaid.

Algunos de los problemas de codificación y facturación más comunes que vemos son:

• Facturación de servicios y/o suministros no recibidos. Esto incluye la facturación a Medicare por citas a las que el paciente no acudió.
• Facturar servicios con una frecuencia que indique que el proveedor es un caso atípico en comparación con sus pares.
• Ofrecer o realizar servicios que no necesita para cobrarle a Medicare por servicios adicionales.
• Facturar servicios no cubiertos o no facturables como artículos cubiertos.
• Facturación de servicios que realmente son realizados por otro proveedor.
• Codificación ascendente.
• Desagregación.
• Facturación de más unidades que las proporcionadas/entregadas.
• Falta de documentación en los registros que respalde los servicios facturados.
• Servicios prestados por un proveedor sin licencia pero facturados bajo el nombre de un proveedor autorizado.
• Alteración de registros para obtener cobertura de servicios.
• Decirte que Medicare pagará algo cuando no lo hará.
• Continuar facturando a Medicare por el equipo médico alquilado después de haberlo devuelto.
• El fraude puede presentarse de múltiples formas, tales como:
  • Reporte incorrecto de diagnósticos o procedimientos para maximizar pagos.
  • Facturación duplicada por los mismos servicios o suministros, facturación tanto a Medicare como al beneficiario por el mismo servicio, o facturación tanto a Medicare como a otra aseguradora en un intento de recibir el pago dos veces.
  • Alterar formularios de reclamación, registros electrónicos de reclamaciones, documentación médica, etc., para obtener un monto de pago mayor.
  • Solicitar, ofrecer o recibir un soborno, comisión o reembolso, por ejemplo, pagar por una derivación de pacientes a cambio de ordenar pruebas de diagnóstico y otros servicios o equipos médicos.
  • Completar Certificados de Necesidad Médica para pacientes que el proveedor no conoce personal ni profesionalmente.
  • Tergiversaciones de fechas y descripciones de servicios prestados o de la identidad del beneficiario o del individuo que prestó los servicios.
  • Usar la tarjeta de Medicare de otra persona para obtener atención médica.
  • Utilizar el proceso de pago de ajuste para generar pagos fraudulentos.

La codificación ascendente se refiere al uso por parte de un proveedor de códigos de tecnología de procedimiento actual, también conocidos como CPT, para facturar a un pagador de seguro médico por brindar un servicio con un pago mayor al realizado. 

Ejemplo: El Dr. Wrong le diagnostica a la Sra. Paciente una pierna rota. La pierna rota de la Sra. Paciente en realidad era solo una fractura muy fina. El Dr. Wrong le dijo que tuviera cuidado y que no apoyara la pierna durante algunas semanas y que usara muletas. 

Sin embargo, el Dr. Wrong presentó la factura a la compañía de seguros alegando que le había puesto un yeso en la pierna a su paciente. Más tarde presentó una factura por quitarle el yeso. Ambos servicios facturados le pagarían más de lo que pagó por atender a la Sra. Paciente. Al utilizar códigos diferentes a los que utilizó el Dr. Wrong, está cometiendo un error de codificación.

La desagregación es una práctica fraudulenta en la que un código de servicio único que lo incluye todo (por ejemplo, los análisis de sangre o química) se desglosa en códigos de servicio individuales, lo que da como resultado un pago más alto por parte de la compañía de seguros. Hay dos tipos de prácticas que conducen a la desagregación. La primera es involuntaria y resulta de un malentendido de las prácticas de codificación. La segunda es intencional y la utilizan los proveedores para manipular la codificación con el fin de maximizar el pago.

Es posible. La facturación de servicios que no recibió es uno de los tipos más comunes de fraude en la atención médica que cometen los proveedores. Sin embargo, puede tratarse de un simple error. Infórmenos siempre sobre los cargos erróneos; investigaremos a fondo los cargos y determinaremos si se trata de un fraude o de un simple error de facturación.

No. Esto se consideraría facturación por servicios no prestados y usted debe informarnos de ello de inmediato.

No es necesario que se identifique al denunciar una sospecha de fraude.

Nunca debe tener miedo de denunciar a su médico por sospechas de facturación fraudulenta o comportamiento inapropiado. Tomamos cada queja en serio y estamos comprometidos a proteger su confidencialidad. Recuerde, si el proveedor presenta cargos fraudulentos bajo su cobertura, lo más probable es que también presente cargos falsos bajo la cobertura de otros pacientes.