Aproveche el apoyo y la asistencia disponibles para pacientes que padecen afecciones o lesiones médicas inmediatas y continuas que pueden requerir tratamiento complejo, de alta intensidad, a largo plazo y/o utilización de servicios.
Ofrecemos apoyo y asistencia a los miembros que padecen afecciones o lesiones médicas inmediatas o continuas que pueden requerir servicios complejos, de alta intensidad, a largo plazo o de alto uso. Nuestro equipo de gestión de casos está compuesto por enfermeros de gestión de casos, coordinadores de atención para necesidades excepcionales y coordinadores de salud conductual.
Los servicios de gestión de casos están dirigidos a afecciones específicas del diagnóstico, personas en riesgo, necesidades especiales y miembros que cumplen con los criterios para proyectos de mejora de la calidad del plan de salud o iniciativas de colaboración. Las derivaciones se pueden enviar a través de la autoderivación del miembro, personal de atención médica, médicos, cuidadores o familiares y centros o agencias que trabajan con el miembro que tiene el beneficio.
El objetivo principal del programa de gestión de casos de maternidad es optimizar los resultados del embarazo, incluida la reducción de la incidencia de bebés con bajo peso al nacer. Los servicios se adaptan a las necesidades individuales de los miembros. El programa está disponible para todas las mujeres embarazadas que son miembros de la IHN CCO y amplía los servicios perinatales para incluir el manejo de los factores de salud, económicos, sociales y nutricionales hasta el final del embarazo y un período de posparto de dos meses. Un equipo de atención multidisciplinario compuesto por un gerente de atención clínica, un gerente de atención de salud conductual y un trabajador de salud comunitario apoya a la miembro y sus necesidades de atención médica. Descripción de la gestión de la atención de maternidad (English).
Los miembros y proveedores deben completar el Formulario de recomendación de miembros para gestión de casos (English) y enviarlo al Equipo de Gestión de Casos. Fax a 541-768-9768 o enviar correo electrónico seguro a [email protected].
Los miembros de un plan elegible pueden aceptar renunciar al programa cuando el Case Management Department se comunique con ellos.
Las pautas de práctica clínica basadas en evidencia se desarrollan para ayudar a los proveedores y miembros a tomar decisiones sobre la atención médica adecuada para circunstancias clínicas específicas, incluida la "autogestión" de enfermedades crónicas. Las pautas tienen como objetivo mejorar la calidad y la coherencia de la atención brindada a nivel de proveedor. Un médico defensor participa en el desarrollo de estas pautas antes de que nuestro Consejo de Gestión de Calidad apruebe cada una de ellas y luego se difunden entre los proveedores.
Vacunas para adultos (English)
Exámenes preventivos para adultos y niños (English)
Asma (English)
Vacunas infantiles (English)
Insuficiencia cardíaca congestiva (English)
Diabetes (English)
Enfermedad cardíaca (English)
Hipertensión (English)
Obesidad (English)
Salud bucal en el embarazo (English)
Osteoporosis (English)
Exámenes preventivos pediátricos (English)
Abandono del tabaco (English)
Los socios de Samaritan Health Plans en salud conductual y trastornos por consumo de sustancias siguen pautas de práctica clínica basadas en evidencia que están alineadas con las pautas de la American Psychiatric Association (APA) y la American Society of Addiction Medicine (ASAM):
Guías de práctica clínica de la APA (English)Guías clínicas de la ASAM (English)
La Oregon Health Authority (OHA) recomienda la telesalud para la mayoría de los servicios de salud conductual comunitarios durante la pandemia de COVID-19. Recomendación de Salud Pública de la OHA para los servicios de salud conductual comunitarios (English) es una herramienta para ayudar en la toma de decisiones con respecto al uso de servicios clínicos en persona versus telesalud y también proporciona orientación para mitigar el riesgo de infección.
Los socios dentales de Samaritan Health Plans siguen pautas de práctica clínica basadas en evidencia que están alineadas con la lista de pautas de práctica clínica de la Asociación Dental Americana (ADA):
Guías de práctica clínica de la ADA (English)
Las siguientes pautas clínicas odontológicas tienen como objetivo fomentar las prácticas integradas de los profesionales médicos y odontológicos dentro de la red IHN-CCO. Estas pautas de práctica clínica han sido revisadas y aprobadas por el Comité Asesor de Salud Dental y describen estándares específicos de atención que los profesionales médicos y odontológicos deben tener en cuenta al colaborar con la atención al paciente.
Uso de antibióticos para el tratamiento urgente del dolor dental (English)
Antibióticos para prevenir infecciones en prótesis articulares (English)
Pasta dental con flúor para niños pequeños (English)
Agentes preventivos de caries sin flúor (English)
Prevención de la endocarditis infecciosa estreptocócica del grupo viridiano (English)
Fluoruro tópico para la prevención de caries (English)
Las políticas de cobertura médica se desarrollan para comunicar las decisiones de Samaritan Health Plan sobre la cobertura y los beneficios de diversos servicios médicos. Cada política de cobertura contiene una descripción del servicio médico y de salud conductual, así como la determinación de la cobertura, la aplicación del producto, las consideraciones de codificación y los requisitos para la autorización previa. Las determinaciones se toman después de una cuidadosa consideración de la evidencia, los factores del producto o servicio, las cuestiones regulatorias/de cumplimiento, las cuestiones operativas, los estándares de la comunidad, la disponibilidad del servicio y otros factores pertinentes.
Samaritan Health Plans realiza la gestión de la utilización utilizando pautas basadas en evidencia reconocidas a nivel nacional de MCG Health. Las pautas de atención de MCG proporcionan las mejores prácticas de la medicina basada en evidencia y herramientas de planificación de atención a lo largo de todo el proceso de tratamiento, lo que proporciona soporte para la toma de decisiones clínicas y documentación que permite transiciones eficientes entre entornos de atención. Ocho de los planes de salud más grandes de EE. UU. y casi 1900 hospitales utilizan las pautas y el software basados en evidencia de MCG Health. Las estrategias de atención informada de MCG Health afectan a más de 208 millones de vidas cubiertas.
Cabe señalar que la conclusión de que un servicio o suministro en particular es médicamente necesario no constituye una declaración o garantía de que dicho servicio o suministro esté cubierto (es decir, que Samaritan Health Plans lo pague) para un miembro en particular. El plan de beneficios del miembro determina la cobertura. Cada plan de beneficios define qué servicios están cubiertos, cuáles están excluidos y cuáles están sujetos a límites en dólares u otros límites.
Salud MCG
Es posible que se necesiten autorizaciones previas para algunos servicios de salud. El plan de salud utiliza pautas y normas para revisar las solicitudes de autorización previa. Se puede acceder a los recursos de pautas y normas mediante los enlaces que aparecen a continuación.
Para los planes de salud Medicare Advantage de Samaritan, utilizamos contenido aplicable de las Determinaciones de cobertura nacional de Medicare, las Determinaciones de cobertura local y el Manual de políticas de beneficios de Medicare.
CMS Medicare National Coverage DeterminationsCMS Medicare Local Coverage DeterminationsMedicare Benefit Policy Manual
Nuestro plan CCO de la Red de Salud Intercomunitaria sigue las pautas de cobertura y las limitaciones de financiamiento que rigen el Plan de Salud Oregon (Medicaid Oregon) establecido por la Legislatura Oregon y la Autoridad de Salud Oregon en la Lista priorizada de servicios de salud y las Reglas administrativas Oregon:
Oregon Lista de prioridades de Medicaid (que incluye información sobre la línea superior e inferior, así como notas de orientación desarrolladas por el HERC estatal)Oregon Normas Administrativas (ver capítulos 409-418)
En las raras ocasiones en que no exista una guía adecuada de las fuentes anteriores, Samaritan Health Plans utiliza una pequeña cantidad de políticas de cobertura médica de Samaritan Health Plan desarrolladas internamente, que se enumeran a continuación:
El historial médico de un paciente es el relato histórico del encuentro entre el paciente y el proveedor y sirve como documento legal para su uso en procedimientos legales. La toma de buenas decisiones en materia de atención médica depende de la capacidad del proveedor para recuperar datos precisos y completos del historial del paciente. Para ayudarlo a proporcionar la documentación adecuada del historial médico, aquí se ofrecen algunas pautas útiles para su referencia.
Normas de documentación de registros médicos (English)
Samaritan Health Plans incluye todos los diagnósticos de los miembros de Medicare presentados en una reclamación a los efectos de los pagos de ajuste de riesgo. El historial médico de un paciente debe contener toda la documentación necesaria para respaldar los servicios prestados y facturados, así como la necesidad médica de dichos servicios.
Si no se incluye la documentación correspondiente, es posible que no podamos confirmar que el pago se realizó correctamente. Esto puede dar lugar a una solicitud de reembolsos por parte de los proveedores. Los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) considerarán que los diagnósticos presentados no existen y nos solicitarán reembolsos.
La regla general es que “si no está documentado, no existe” y, por lo tanto, no es pagadero. La documentación médica adecuada y precisa es esencial para el pago correcto y preciso de las reclamaciones. Los códigos CPT y los códigos ICD-9-CM informados en el formulario de reclamación del seguro médico o en los estados de cuenta deben estar respaldados por la documentación en el historial médico del paciente.
Los planes de salud Samaritan Health Plans e InterCommunity Health siguen los estándares de Medicare para la documentación adecuada, incluida la conservación de registros. Todos los registros médicos deben conservarse durante al menos diez años después de la fecha de los servicios médicos. La conservación adecuada de los registros es importante, especialmente en caso de una auditoría.
El propósito de la Programa de Mejora de la Calidad (English) es proporcionar un proceso formal para monitorear y evaluar la calidad, idoneidad, eficiencia, seguridad y eficacia de la atención y los servicios proporcionados a nuestros miembros utilizando un enfoque interdisciplinario y multidimensional.
El Programa de Mejora de la Calidad abarca la Gestión de la Salud de la Población y describe el marco organizativo, el alcance y los objetivos para mejorar la seguridad, la calidad, la experiencia y la asequibilidad de la atención médica para nuestros miembros. El Programa de Mejora de la Calidad proporciona una descripción general de la estructura, las responsabilidades, los componentes del programa y las actividades implementadas para monitorear y mejorar la calidad de los servicios de atención médica y los resultados de salud. El Programa de Mejora de la Calidad se actualiza anualmente para responder a las necesidades cambiantes de los miembros, los estándares clínicos y los estándares regulatorios y de acreditación. Se realiza una evaluación anual para buscar oportunidades para mejorar el Programa de Mejora de la Calidad.
El Programa de Mejora de la Calidad (English) Incluye muchos proyectos de mejora de la calidad. Algunos proyectos de mejora de la calidad son específicos de una línea de negocio, pero el objetivo es mejorar la atención y los servicios en todas las líneas de negocio. Lista de proyectos de calidad (English).
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